암 치료의 발전으로 많은 종류의 암들에서 생존율이 향상되었지만 이러한 치료들은 구강 내 합병증 등 여러 가지 부작용을 유발할 수 있고[1], 항암 치료를 받는 환자의 구강 합병증은 잠재적으로 전신적인 영향을 미칠 수 있다. 그러나 정립된 지침에 따라 철저한 구강 검사와 치과치료를 시행하면 이와 같은 문제점들이 발생하기 전에 잠재적인 병인을 해결할 수 있다[2]. 치료의 목적과는 상관없이 방사선치료와 항암 치료는 단독으로 또는 병용하여 사용될 때 구강 구조와 인접 조직을 심각하게 손상시킬 수 있고, 건강한 사람의 점막은 일상적인 외상을 견뎌내지만 항암 치료를 받은 점막은 궤양 및 이차 감염에 취약하게 된다. 따라서 항암 치료는 구강건조증(drymouth, xerostomia), 점막염(mucositis), 골괴사, 충치, 기회 감염, 연하장애, 미각 이상, 타액 감소증과 같이 많은 부작용들을 초래할 수 있다[3]. 이렇게 구강에서 발생한 부작용들은 환자의 삶의 질뿐 아니라 항암 치료의 결과에도 영향을 미칠 수 있으므로, 본 고에서는 항암 치료 환자의 치과적인 고려사항들에 대해 살펴보고 치과적 문제점들을 해결할 수 있는 방법들 및 치과와의 협진 시에 고려해야 할 사항들에 대해 생각해 보고자 한다.

구강 점막염(oral mucositis)

구강 점막염은 고형암으로 항암 치료를 받는 환자에서 심각한 문제를 일으킬 수 있다[4]. 전신 화학 요법, 구강 점막에 대한 방사선 요법, 또는 이들의 조합으로 인해 발생할 수 있고, 이는 고형암을 치료하기 위해 통상적인 항암 치료를 받은 환자의 20–40%에서 발생하며, 약물의 복용량과 세포 독성에 영향을 받는다[1,5]. 일부 환자에서는 점막염으로 인해 항암 치료제의 용량을 조절하거나 계획된 항암 치료를 취소 또는 연기하는 상황이 오기도 한다[6].

통상적으로 점막염은 항암제 투여 후 4–7일 후에 발생하고 치료가 완료된 후 2–4주 후에 사라지며, 흉터가 남지 않는다[1,7]. 증상은 7–10일째에 가장 심하며, 첫 번째 징후는 홍반이고 그 다음에 타는 듯한 감각이 뒤따른다. 부종과 궤양이 발생하며 이는 말하기, 연하, 음식 섭취와 같은 기본적인 기능에 영향을 미친다[8]. 점막염이 최대로 발현되면 홍반이 깊은 궤양으로 바뀌고 통증이 심해지며, 이때 opioid 처방과 짜거나 자극적인 음식을 피하는 등의 식단 변화가 필요할 수 있다. 병소는 증상 발현 중에는 위막으로 덮여 있고, 변연은 명확하지 않다. 구순과 협측 점막, 혀의 측면, 구강저, 연구개와 같은 비각화 점막에서 호발한다[1,9]. 구강 점막염의 진단은 최근 항암 치료 병력과 임상적 징후에 근거하지만, 병소는 곰팡이 감염(가장 흔하게 캔디다증), 바이러스감염(가장 흔하게 herpes simplex virus)을 포함한 다른 질환과 유사하거나 이차 감염일 수 있다. 따라서 병소가 특이한 부위에 발생하거나 예상보다 오래 지속되는 경우에는 진단을 다시 하거나 이차 감염을 의심해야 한다[4,10].

점막염을 잘 일으키는 항암제 요소는 항암 치료의 강도, 약제의 종류가 가장 관련성이 높은 인자이며 항암제 중 doxorubicin, bleomycin, fluorouracil이 점막염을 잘 일으키는 약제이다[11]. 골수억제가 심한 항암제를 반복적으로 투여하면 점막염 발생 위험도가 배가되고, 이전 항암 치료 주기 때 점막염이 발생했던 환자는 다음 주기 치료 때 점막염 발생 위험도가 훨씬 높다. 방사선치료가 항암 치료와 동시에 시행된다면 발생 위험도가 증가하고, 실제 임상진료에서는 임상시험에서 발표된 점막염 발생률보다 더 높은 빈도로 관찰된다[12].

최근 항암 및 방사선치료 후 발생하는 구강 점막염의 예방 및 치료에 대하여 Multinational Association of Supportive Care in Cancer와 International Society for Oral Oncology가 진료 가이드라인을 발표하였으며[13] 미국의 National Comprehensive Cancer Network에서도 Task Force Report 진료지침을 발표하였다[14].

기본 구강 관리는 환자 또는 간병인이 구강 내 세균 수를 줄이고, 감염을 예방하며, 편안함을 제공하기 위해 수행하는 모든 일상적인 행동이 포함되고, 여기에는 일반적으로 기계적 세척(칫솔질, 치실 사용), 세균 침착을 줄이기 위한 무취의 구강 세정제(식염수 또는 sodium bicarbonate rinses)의 사용, 구강 점막 표면에 수분 공급 및 윤활(보습제 적용)이 포함된다[13]. 식후 및 취침 전 등 하루에 4회 부드러운 칫솔을 사용하여 치아와 혀를 닦고, 칫솔은 칫솔모가 직선 형태가 아니면 교체하는 등 자주 교체한다. Foam-swab brushes는 치아를 닦는 데 효과적이지 않으므로 칫솔의 대용이 될 수 없다. 또한 거친 sponge의 표면이 점막을 손상시킬 수 있어 주의가 필요하다[15]. 구강 내를 습윤하게 유지하기 위해 수용성 윤활 젤리를 사용하거나 입안을 자주 헹궈서 음식물 잔사나 박테리아를 제거한다. 이때 0.9% 식염수 또는 4컵의 0.9% 식염수와 1티스푼의 중탄산수(bicarbonate)를 혼합한 액으로 매 4–6시간마다 구강을 세척한다. Chlorhexidine, iodopovidone 등도 린스액으로 사용될 수 있다[12].

구강위생이 좋지 않은 환자는 항암 치료를 시작하기 전에 치과 검진을 받고 스케일링을 통한 치석 제거와 치주 처치 등 적절한 치료를 받는 것이 필요하다. 특히 점막염이 호발하는 상황에서는 가급적 치열교정기구나 의치와 같은 구강 내 장치의 사용을 제한하고, 금연, 금주와 함께 구강건조증을 초래할 수 있는 약제(항콜린성)를 피하고 침 분비를 증가시키는 무설탕 껌이나 캔디 복용, pilocarpine이나 cevimeline 등 약제 투여 등의 구강 관리가 필요하며, 이러한 구강 관리의 지침에 대해 환자를 교육하는 과정이 필요하다[12].

구강 점막염의 통증 조절은 lidocaine, benzocaine 등의 마취제를 연고나 겔, 스프레이 형태로 국소도포 하거나 MuGard 같은 점막 코팅제를 사용하기도 한다. 이 경우 약제를 사용하기 전에 입안을 헹궈서 음식 잔사나 타액을 제거하면 코팅 효과를 높일 수 있다[15]. 마취제의 국소적 사용으로는 통증 완화가 어려울 경우 전신적 투여가 필요할 수 있으며, morphine 등의 opioid 약물이 경구, 정맥주사, 패치, transmucosal 등으로 사용될 수 있다[15].

5-fluorouracil의 bolus 투여 시 투여 5분 전부터 약 30분 동안 얼음을 입에 물고 있는 cryotherapy는 구강 점막 내의 혈관을 수축시켜서 점막에 도달하는 약제의 양을 최소화함으로써 구강 점막염의 발생을 약 50%까지 감소시키는 것으로 보고되었다[4,16]. 다른 방법으로는 점막염의 병인에 구강 상피 세포의 증식 능력이 감소하는 것이 중요한 역할을 한다는 것에 기인하여 palifermin과 같은 keratinocyte growth factor를 사용하는 방법이 제시되고 있으며, low-level laser therapy도 항암으로 인한 점막염의 정도를 완화할 수 있다는 여러 연구 결과가 발표되었다[4].

표준 항암 치료를 받은 환자에서 이미 점막염이 발생하였다면 이에 대한 확실한 효과가 있는 치료는 아직까지 알려져 있지 않으며, chlorhexidine은 이미 발생한 점막염의 치료에서는 효과가 없는 것으로 보고되었다[12]. 이때는 기본 구강 관리에 사용되었던 방법들로 증상을 조절하는 지지요법이 치료 방법으로 간주될 수 있다.

구강건조증(dry mouth, xerostomia)

구강건조증은 입안이 마르다고 주관적으로 느끼는 것으로[17], 타액선의 기능 저하를 동반할 수도 있고 동반하지 않을 수도 있다[18]. 일반적으로 타액의 흐름이 감소되거나 타액의 생화학적 구성이 변화되어 발생하며, 타액의 분비가 절반으로 줄었을 때 구강건조증이 나타난다고 보고되었다[19]. 구강 건조를 유발하는 주된 원인은 약물복용이며[17], 이는 항암 치료에 의해서도 발생할 수 있다. 항암 치료로 인한 건조증은 암의 종류와 관계없이 치료를 받는 환자의 10–80%에서 흔히 나타나며[20], 구강 증상의 발현은 일반적으로 항암제를 투여한 후 7–10일차에 시작되어 항암 치료가 완료된 후 저절로 호전된다[21]. 화학 항암 치료에 의한 타액선 기능의 손상은 방사선치료로 인한 손상이 수년간 지속되는 것과는 달리 일시적이고 가역적이다[21,22]. 구강건조증의 증상은 다양하고, 큰 불편감이나 괴로움을 유발할 수도 있다. 가장 흔한 구강 증상으로는 갈증, 구강점막의 염증, 타액의 끈적한 느낌, 목구멍의 건조, 쉰 목소리, 혀의 사상유두 소실, 혀의 작열감과 통증, 구순의 균열 등이 있으며 이러한 증상이 지속되면 미각 기능 저하, 음식의 저작 및 연하장애, 발음의 어려움 등이 발생할 수 있으며, 의치를 사용하는 환자에서는 의치의 유지력이 저하되어 불편감을 야기할 수 있다. 또한 타액 내 존재하는 면역 단백질 및 항균 작용이 있는 여러 물질들의 결핍이 생길 수 있고[17], 잇몸과 치아를 보호하는 타액의 기능이 저하됨으로 인해 구강점막에 염증이 생기거나 치주질환, 충치와 같은 질환이 발병할 수 있다[23].

침샘 기능의 변화를 일으키는 약물로는 fluorouracil, vinblastine 등을 포함하는 항암제들이 있다[24]. 또한 일부 암환자는 항암 치료로 인한 메스꺼움이나 설사에 대한 항 콜린제를 복용하고 있을 수도 있으며, 이는 구강건조증에 기여할 수 있다[20]. 항암 치료로 발생한 구강 건조는 일반적으로 가역적이므로 치료는 항암 중 일시적으로 생긴 증상을 완화하는 것을 목표로 한다. 여기에는 생활 방식 수정, 타액 대체재 및 점막 윤활제 사용, 비 약리적 자극(미각 자극, 무설탕 껌 씹기)의 단기적 사용이 포함된다[12]. 인공 타액(artificial saliva)은 성분이 인체 타액과 정확히 일치하는 것은 아니지만 타액을 대체할 수 있으며, 수시로 입안을 적셔 구강건조증 증상을 완화시킬 수 있고, 부작용은 거의 없다. 일반적으로 carboxymethylcellulose 계열의 분사제(Xerova solution, Kolmar Korea, Seoul, Korea)나 젤(Dry Mund Gel, Donga pharmaceutical Co., LTD, Seoul, Korea) 형태로 사용되며, 동물성 뮤신(mucin) 계열의 인공타액(AS Saliva orthana, Biofac, Copenhagen, Denmark)도 유럽에서는 상용화되어 있으나, 국내에는 수입되고 있지 않다[25]. 타액분비 촉진제는 객관적으로 효능이 입증된 약물은 pilocarpine HCl 5 mg (Salagen, Eisai Korea; Pilogen, CTCBIO, Seoul, Korea)이며, 1–2정을 1일 3회 경구투여 한다. 현재 국내 건강보험에서는 pilocarpine HCl의 보험급여를 쇼그렌증후군 확진을 받았거나, 방사선 조사에 의해 발생한 구강건조증인 경우에만 한정적으로 적용하고 있으며, 부작용이 있을 수 있다. Cevimeline 역시 그 효능을 인정받았으나, 현재까지 국내에는 수입되고 있지 않다[25]. 또한 환자들에게 도움이 될 수 있는 보조요법으로는 잘 때 가습기를 사용하고, 입술에 바셀린이나 보습제를 자주 바르는 것 등이 있다. 그 외에 일반적인 주의사항으로는 물을 조금씩 자주 마시고, 음식은 부드럽고 곱게 갈아서 먹는 것 등이다.

감염(infections)

암환자는 새로운 감염뿐 아니라 만성 감염이 악화되거나 잠복 바이러스가 재활성화 되는 경우가 많이 발생한다. 항암 치료 중에는 호중구 수가 낮을 수 있으며, 환자는 박테리아 감염(특히 치성감염)의 위험에 처할 수 있다[26]. 림프구 기능이 손상되면 T세포가 면역을 매개로 하는 감염, 특히 진균 및 바이러스감염의 위험에 처할 수 있으며, 항암으로 인한 점막염이 있으면 구강 박테리아가 혈류로 유입되는 관문 역할을 하여 균혈증(bacteremia)과 패혈증(sepsis)을 유발할 수도 있다[27]. 따라서 항암 치료를 시작하기 전에 치과치료를 통해 감염원을 제거하는 것은 심각한 감염의 위험을 상당히 줄일 수 있다[11].

세균감염(bacterial infection)

치성감염(odontogenic infection)

치성감염은 치수 또는 치아 주위 조직(치주 조직)에서 유래하는 경우가 많으며, 암환자에서 자주 발생할 수 있고, 치통, 부종 또는 화농성 분비물이 있는 환자는 치성감염을 의심할 수 있다[27].

충치 및 실활치와 관련된 감염

치통이 있는 경우, 큰 수복물, 근관 치료가 되어 있는 치아, 치아 우식, 치아 내 신경관과 가까운 보철물 또는 방사선학적으로 충치가 관찰되는 경우, 치근단 방사선 투과성, 연하장애 등은 모두 치성감염을 의심할 수 있으며[28], 일반적인 증상은 홍반, 부종, 화농이다[22]. 항암으로 인한 호중구감소증 중에는, 과거에 성공적으로 근관치료를 받았고 증상이 없었던 치아가 감염 증상을 나타내는 것은 흔하게 발생한다. 또한 상악 구치부에 발생한 치근단 감염으로 Schneiderian 막의 천공이 발생할 수 있으며, 이것이 심한 경우 부비동염을 유발할 수 있다. 이때는 감염원을 제거하고 적어도 3–4주간의 항균치료가 필요하다. 치료하지 않고 방치된 치근단염은 악골의 골수염으로 진행될 수 있고 통증, 화농, 심지어 누공까지 발생할 수 있다. 이러한 경우의 처치는 광범위한 스펙트럼의 항생제 사용이다[22].

치주 감염 및 치관주위염

항암 치료를 받는 환자들에서 구강위생이 불량하고 치태침착이 심한 경우가 많고, 중증의 호중구 감소증이 있는 환자에서는 만성 치주 질환의 악화가 통상적인 임상적 징후인 염증 및 부종으로 관찰되지 않을 수도 있다[27]. 구강 점막염과 호중구 감소증은 Viridans streptococci 균혈증의 위험 요인으로 잘 알려져 있지만, 치주 조직의 marginal ulceration 및 감염도 균혈증을 유발할 수 있으며, 치주 질환 및 염증의 심각도도 균혈증 위험과 관련이 있는 것으로 보고되고 있다[27]. 부분적으로 맹출된 제3대구치와 관련된 치관 주위염은 종종 궤양과 괴사를 특징으로 하며, 이는 균혈증의 추가 경로가 될 수 있으므로[28], operculum의 제거 또는 발치가 필요할 수 있다. Necrotizing ulcerative gingivitis와 치주염은 때로는 골노출 및 통증이 심한 궤양으로 나타나며, 때때로 골노출은 대체로 기존에 치주염이 있었던 부위에서 발생한다[29]. 따라서 항암 치료를 시작하기 전에 기존의 치주질환을 제거하는 것이 항암 치료로 인한 합병증을 줄이기 위해 중요하며, 치주 질환이 급성으로 악화되는 것을 예방하고 치료하는 방법으로는 스케일링, 치주소파술, 발치, 국소 및 전신 항균 요법이 포함되며, 일반적으로 penicillin, clindamycin 또는 metronidazole과 같은 구강 혐기성 박테리아를 표적으로 하는 약제를 사용한다[27].

균혈증(bacteremia)

Streptococcus viridans를 포함한 그람 양성 구균은 호중구감소증 환자의 균혈증에 중요한 원인으로 점점 더 많이 보고되고 있으며, 구강 점막염이 있으면 점막 장벽이 무너지면서 균혈증의 위험성을 증가시킬 수 있다. Cytopenic fever가 가장 흔한 증상이며, penicillin과 cephalosporin 내성의 가능성 때문에 vancomycin이 호중구감소증 암환자의 그람 양성 구균 균혈증을 관리하기 위해 경험적으로 사용된다[27]. 세균감염을 관리하기 위해서는 항암 치료 전이나 항암 치료 전체 과정 동안 치아 및 치주 문제를 치료하는 것이 항암과 관련된 구강 합병증의 발생률을 줄일 수 있다는 것에 유의해야 한다. 발치는 예후가 좋지 않은 치아를 위해 필요한 치료방법이지만 항암 치료를 시작하기 최소 10일 전에 시행하는 것이 중요하고[29], 실제 임상에서는 발치가 치유되는 데 시간이 걸릴 수 있다는 점을 고려하여 최대한 빨리 진행하는 것이 좋다.

진균감염(fungal infection)

캔디다증(candidiasis)

Oropharyngeal candidiasis (OPC)는 암환자에서 가장 흔한 진균감염이며, 정상적으로 건강한 인구의 34–68%에서 발견되는 Candida albicans가 가장 흔한 원인균이다[30]. 암환자에서 OPC의 발생률은 다양하며 기저 질환, 면역 상태, 항암 치료의 강도, 타액선의 기능에 영향을 받는다[31]. 캔디다증은 면역체계의 감소가 일어나는 환자에게 많이 발생하며 타액 분비 감소나 캔디다 균 수의 증가, 의치로 인한 점막손상에 의해 생기거나, 타액 분비 감소로 점막 상피의 저항력이 감소된 경우 등에서 발생하고, 암환자의 OPC 발병 위험을 증가시키는 요인으로는 neutropenia의 정도와 기간, 광범위한 스펙트럼의 항생제의 사용, corticosteroid의 사용, 타액선 기능 저하, 의치 사용 등이 있다[27]. 캔디다증의 발병에서 중요한 요인은 타액선 분비 장애이다. 타액에는 immunoglobulin A, histatins, lysozyme, mucins, transferrin, lactoferrin, defensin 및 여러 가지 분비 물질들이 포함되어 있고, 이러한 요소 들에는 항균, 항진균 및 살균 작용이 있다. 또한 타액에는 캔디다의 성장을 조절하는 데 도움이 되는 phagocytes가 포함되어 있으며, 점막에 캔디다 균이 부착하고 증식하는 것을 억제한다. 타액이 감소하면 이러한 선천적 보호 메커니즘이 손실되어 OPC가 발병할 수 있게 되는 것이다. 점막염은 항암 치료 환자의 fungemia에 대한 중요한 위험 요인이 될 수 있으며[32], 많은 환자가 항콜린 작용이 있는 약물을 복용하고 있고, 이는 침샘의 기능 저하를 초래하여 캔디다증의 위험요소가 될 수 있다[33].

캔디다증의 종류는 급성 위막성(acute pseudomembranous, 아구창 thrush), 급성 위축성/홍반성(acute atrophic/erythematous) 캔디다증, 만성 증식성(chronic hyperplastic), 만성 위축성(chronic atrophic) 캔디다증으로 나눌 수 있다.

위막성 캔디다증은 가장 흔한 형태이며, 대개 급성이지만 만성으로도 나타날 수 있다[25]. 구강 점막에 다발성으로 유백색의 우유찌꺼기 같은 막을 형성하고, 이 막은 핀셋이나 거즈로 쉽게 제거되어 하방의 점막은 정상이거나 약간의 출혈을 동반한 홍반성으로 보일 수도 있다. 환자는 통증을 호소하기보다는 구강 내 이물감을 주로 호소한다. 위축성/홍반성 캔디다증(atrophic/erythematous candidiasis)은 병소 부위 점막의 위축되고 붉게 보이는 홍반성 병소로 나타난다. 호발 부위는 구개 부위와 혀의 등쪽 면이다. 구개 부위에서는 대부분의 경우 잘 맞지 않는 의치를 끼고 있거나 의치를 계속 장착하는 경우 발생하며 이를 의치성 구내염(denture stomatitis)이라고 하고, 총의치나 부분의치의 하부에 국한되어 나타난다[25]. 위축성 캔디다증은 작열감, 접촉통 등의 자각 증상이 있으며, 미란과 점상 출혈을 보인다. 혀 등쪽 부위에 생기는 경우 설유두가 소실되어 혀 표면이 붉고 매끄러운 특징을 보인다. 환자들은 대부분 자각증상이 있고 자극적인 음식이나 알코올, 차갑고 뜨거운 음식에 노출되면 통증과 과민 증상을 나타내는 등 안정 시보다 음식 섭취 등의 기능 시 통증이 증가한다[25,34]. 위축성 캔디다증은 편평태선과 유사한 임상 특징을 보이기 때문에 감별하기 어려운 경우가 있다. 편평태선에는 스테로이드 제제를, 위축성 캔디다증에는 항진균제를 사용하는 등 두 병변은 치료방법이 다르기 때문에 감별이 필요하며, 정확한 감별진단은 조직검사를 통해 확진할 수 있다. 조직검사가 여의치 않은 경우에는 먼저 항진균제를 사용하여 치료 효과가 나타나는지 관찰하여 보는 방법도 제시된다[34]. 캔디다증이 오랜 기간 동안 지속되면 점막이 두꺼워지고 백색 점막판이나 구진 모양을 보이는데, 이러한 경우를 만성 증식성 캔디다증이라고 한다. 장기간 염증이 지속되었기 때문에 상피의 각화가 진행되어 백색으로 나타난다. 다발성 또는 광범위한 백색병소를 야기하며 두께가 다양하고 반점상으로 나타난다. 위막성 형태와는 달리 측방으로 힘을 가해도 벗겨지지 않고 경계는 불분명하다. 혀에서 가장 많이 호발하며 양측 협점막, 구각부, 구개 등 구강 내 어느 부위든 생길 수 있다[25]. 조직 소견에서는 상피층에서 다수의 균사가 관찰되며, 임상적으로 백반증과 비슷하기 때문에 조직 생검을 통한 감별 진단이 필요할 수 있다[34].

구강 캔디다증의 효과적인 관리를 위해서는 자세한 의과적 치과적 병력청취, 임상적 확인과 도말 검사, 배양 검사 등의 검사를 통하여 진단하고 구강과 보철물의 적절한 위생관리와 전신상태 등의 지속요인을 확인하여 이를 교정할 필요가 있다. 경미한 캔디다증에는 nystatin 현탁액, clotrimazole 정제, miconazole을 7–14일 동안 국소적으로 도포하여 치료할 수 있다. 심한 경우에는 fluconazole을 사용할 수 있다. Fluconazole에 낫지 않는 경우 amphotericin B 현탁액이나 itraconazole, posaconazole, voriconazole을 전신 복용하여 치료할 수 있다[25]. 임상적으로 치유된 후에도 2주 동안 치료를 계속해야 하며[25], 주의점은 스테로이드가 함유된 연고를 사용하지 말아야 하는 것이다[34].

치아 교정 장치와 같은 구강 내 장치나 의치는 formite 역할을 할 수 있으므로 치아가 하나도 없는 완전 무치악 환자라 하더라도 의치를 사용하는 경우 항암 치료를 시작하기 전에 치과에서 의치의 상태나 잇몸 상태를 점검하는 것이 추천된다. 의치나 구강 내 장치는 nystatin, chlorhexidine gluconate, 희석된 hypochlorite (1:10) 또는 sodium benzoate에 매일 20–30분 담가 소독해야 하며, 이때 소독액만으로는 장치의 표면에 붙어있는 치태를 완전히 제거하는 것은 불가능하므로 식사 후에는 칫솔을 사용하여 기계적으로 세척하는 것이 반드시 필요하다. Hypochlorite를 사용하는 경우에는 의치의 변색을 유발할 수 있으므로 주의가 필요하고, 수면 중에는 의치나 구강 내 장치를 제거하여 찬물이나 소독액에 보관한다[27].

바이러스감염(viral infection)

헤르페스 바이러스(herpes virus)

헤르페스 그룹의 바이러스감염은 항암 치료를 받는 환자에게 구강 병소를 포함하여 다양한 질환을 유발할 수 있다. 이러한 병소들의 심각성과 영향 및 전신적인 결과는 환자의 면역 저하 정도에 직접적인 연관이 있다. 헤르페스 병소는 일반적인 구순 헤르페스(herpetic labialis)부터 심각한 stomatitis까지 다양하게 나타난다[15].

단순 헤르페스 바이러스(herpes simplex virus)

단순 헤르페스 바이러스(herpes simplex virus, HSV)-1 아형을 가진 헤르페스 감염은 항암 치료 환자에게 흔하게 발생한다. 감염의 정도는 면역 억제의 정도에 따라 다르며, 방사선 치료로 인한 병소보다 더 미만성이고 통증이 덜하다[11]. 병소는 입술과 피부의 경계에 소양감이나 작열감으로 시작되어 작은 수포와 궤양 군집이 생기는 재발성 구순 헤르페스와 경구개, 부착 치은, 혀의 측면 등에 나타나는 재발성 구내 헤르페스의 두 종류가 있다. 재발성 구순 헤르페스는 가장 호발하는 헤르페스 감염질환으로, 수포는 터지기 쉬우며 미란이나 옅은 궤양을 형성한 후 가피가 형성되고, 몇 주 후 가피가 탈락하면 완전히 치유된다[34]. 면역이 손상된 환자의 병소는 건강한 사람의 병소와 다르게 더 크고 종종 단발성이다[22]. 병소는 항바이러스 치료를 하지 않으면 몇 달 동안 남을 수 있다. 첫 번째 치료 선택은 경구 acyclovir이며, 400 mg을 하루 3회, 5–10일간 투여하는 것이다[27]. 심한 경우 8–12시간마다 5–10 mg/kg 용량으로 정맥 주사를 통해 acyclovir를 투여하는 것이 효율적인 방법이며, valacyclovir 또는 famciclovir을 사용할 수도 있다[22].

수두 대상포진 바이러스(varicella-zoster virus)

수두 대상포진 바이러스(varicella-zoster virus, VZV) 감염은 전형적으로 피부절을 통해 분포하지만, 면역결핍 환자의 경우 임상적 증상이 달라질 수 있고, 여러 피부절 또는 더 널리 분포된 병변이 보일 수 있다. 고용량 화학요법을 받는 환자의 경우, 구강 안면 VZV 병변은 일반적으로 HSV와는 다르게 항암 치료를 종료한 후 2–3주 이내에 발생하는 경우가 많다[22]. 병소가 나타나지 않고도 통증이 있을 수 있으며, 이는 심각한 불편함, 박테리아 재감염, 흉터, 심지어 사망을 유발하기도 한다. 또한 대상포진 후 신경통은 60세 이상 환자의 6–18%에서 나타날 수 있고, 이들은 일반적으로 첫 번째 발진 후 4개월 이상 지속되는 강렬한 통증을 겪을 수 있다[35]. VZV의 처치에는 더 높은 용량의 acyclovir, valacyclovir 또는 famciclovir가 필요하며, 신경통 치료에는 opioids, antidepressants, gabapentin 및 국소 마취제가 필요할 수 있다[22].

미각 변화(taste changes)

항암 치료를 받는 동안, 항암제가 퍼지면서 환자는 불쾌한 금속 맛을 경험할 수 있다. Dysgeusia는 항암 치료를 받는 환자에게 흔히 발생한다. 이는 치명적이지는 않지만 많은 불편함을 유발할 수 있고, 그 결과 환자는 음식 섭취를 거부하여 회복이 지연될 수 있다. 여러 연구에서 항암 치료로 인한 dysgeusia의 유병률은 39%로 보고된 바 있으며[22], 약물을 투여했을 때 가장 흔한 변화는 금속 맛, 미각 예민성의 상실, 약제 투여 시 쓴맛 등이 있다[36]. Dysgeusia는 항암 치료를 시작한 후 몇 주 동안 지속될 수 있으며, 일반적으로 수주 내에 사라진다[11]. 미각 장애와 관련된 약제는 여러 가지가 있으며, 이 중 5-fluorouracil 등이 포함된다[22]. Dysgeusia는 항암제의 미각 세포에 대한 직접적인 신경독성 효과 외에도 구강건조증, 감염 및 환자의 심리적 상태와 같은 다른 요인에 의해 강화될 수 있다[37].

약물 관련 악골괴사(medication-related osteonecrosis of the jaw)

현재 치과 영역에서 여러 가지 약물과 관련된 이슈 중 가장 많은 관심을 받고 있는 것은 약물 관련 악골괴사(medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ)라고 해도 과언이 아니다. 2003년에 약물에 의한 악골의 괴사에 대해 첫 증례가 보고된 이후, 미국 구강악안면외과학회(American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, AAOMS)에서 bisphosphonate (BP) 관련 골괴사(bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw)에 대한 진단 및 치료 전략 등 position paper를 발표하였다[38]. 이후 denozumab뿐 아니라 sunitinib 또는 bevacizumab과 같은 혈관형성억제제 등과 관련된 골괴사가 보고되면서, 2014년 AAOMS는 용어를 약물관련악골괴사(MRONJ)로 변경하였고[39], 대한골대사학회(Korean Society for Bone and Mineral Research)와 대한구강악안면외과학회에서 한국에 맞는 가이드라인을 제시하였다[40,41].

2014년 position paper에서 제시한 MRONJ 정의 및 진단을 내리는 데 필요한 임상 기준은 Table 1과 같다.

Table 1 . MRONJ Case Definition.

1. Current or previous treatment with antiresorptive therapy alone or in combination with immune modulators or antiangiogenic medications 2. Exposed bone or bone that can be probed through an intraoral or extraoral fistula(e) in the maxillofacial region that has persisted for more than eight weeks 3. No history of radiation therapy to the jaws or metastatic disease in the jaws

MRONJ, medication-related osteonecrosis of the jaw..

골다공증으로 BP를 복용하는 환자 중 osteonecrosis of jaw (ONJ) 발병률은 100,000명당 경구용의 경우 1.04–69명 정도였고, IV인 경우 0–90명 정도로 보고되었으며[42], 정맥으로 BP를 투여 받고 있는 암환자의 경우 100,000명당 0–12,222명 정도로 보고되었다. Denosumab 투여 환자에서는 100,000명당 0–30.2명으로 나타났지만 denosumab을 투여 받는 암환자의 경우 0–2,316명으로 보고되었다[43]. 골전이가 발생한 암환자의 경우, 골괴사가 골다공증 환자의 100배 정도 더 자주 발생한다고 보고되고 있으며, 암환자에게는 골다공증 치료에 사용되는 약물보다 약 7–12배 정도 더 강력한 약물을 사용하고[44], 대부분 경구 투여보다 정맥 투여를 사용하는데, 정맥으로 투여하면 약 100배 이상 빠른 속도로 골에 축적되는 특징이 있기 때문이다. MRONJ의 발병은 약물 투여 기간과 깊은 관련이 있다고 알려져 있다. 4년 이상 약물을 복용한 환자에게서 골괴사가 약 2배 이상 증가한다고 보고되고 있지만[40], 4년을 MRONJ 발생의 임계기간으로 확정하기에는 아직 증거가 부족하며, 골 내에 축적이 되지 않는 denosumab의 경우에도 2년 이상 복용하면 약 3.6배 정도 유병률이 높아진다는 보고가 있다[45]. 과거 MRONJ에 대한 여러 연구들이 있어왔지만 골 괴사가 발생하는 이유와 악골 부위에만 발생하는지에 대한 정확한 기전은 밝혀지지 않았다[46].

또한 MRONJ는 발치와 같이 치조골을 침범하거나 노출시키는 시술이나 기존의 만성염증, 임플란트 식립, 치주수술, 수술적 근관 치료 등 국소적인 요인들도 잠재적 위험성이 될 수 있으며[47], 점막이 얇은 부위에 잘 맞지 않는 보철물이나 의치를 사용하는 경우에도 골 괴사가 발생할 수 있다. 임플란트와 관련된 ONJ는 관련 약물을 복용하는 환자에 임플란트를 식립하거나, 약물을 복용하기 전에 시술이 완료되어 기능을 하고 있는 임플란트 주변에도 갑자기 나타날 수 있으므로[48] 암환자는 임플란트 시술을 피하는 것이 좋다.

MRONJ를 예방하기 위해서는 약물 치료 전에 치과적으로 평가하고 상담을 통해 구강 위생을 개선시키며, 급성 염증이나 만성 염증, 잠재적 감염원이 있는 경우 치료를 시행하는 것이 중요하다. 약물 투여 전에 예후가 불량한 치아는 발치를 시행하고, 잘 맞지 않는 보철물을 조정해야 한다. 정기적으로 구강 위생을 관리하며 구강위생관리, 불소도포, 구강 내 항균성 가글 사용, 식이와 함께 구강위생 관리에 대한 환자 교육 등이 시행되어야 한다[49]. 또한 약물 투여가 시작되면 매 6개월 간격으로 정기적인 치과 검진 및 구강 위생관리를 받는 것이 필요하다.

MRONJ의 증상은 위험 단계부터 3단계까지 분류할 수 있으며, 1단계부터 골의 노출이나 누공이 관찰되고 2단계부터 감염의 징후나 증상이 관찰된다. 치료는 통증 완화와 괴사조직의 감염 및 골 괴사의 진행을 억제하는 것에 목표를 두고 있다[50]. 2022년 paper position에서는 각 단계별로 치료법을 제시한 것이 아니라 환자의 개별 증상 및 상황에 따라 비수술적 요법과 수술적 요법으로 나누어 발표하였고, 비수술적 요법에는 0.12% chlorhexidine과 같은 항균성 가글을 사용하고 괴사성 골표면의 biofilm을 줄이며 필요에 따라 전신적으로 항생제를 사용하는 것을 제시하고 있다. 수술적 방법은 부골절제술이나 소파술, 변연절제술 등을 제시하였다[40].

MRONJ의 위험성을 줄이기 위해 치과치료 전 관련 약물을 중단하는 것에 대해서는 여전히 논란이 많으며, 약물 중단의 잠재적 유해성에 대한 고려가 필요하고, 최근 AAOMS에서도 ‘합의에 도달하지 못했다’고 발표하였다[51]. 그럼에도 불구하고 실제 임상에서는 4년 이상 해당 약제를 투여한 환자의 경우 일정기간 약물을 중단하는 것이 필요할 수 있다.

항암 치료와 치과적 고려사항(chemotheraphy and dental consideration)

항암 치료 전의 치과치료

항암 치료를 시작하기 전과 항암 치료 기간 중 그리고 항암 치료 완료 후에 치과검진을 받고 적절한 처치를 받는 것은 중요하고, 항암 치료를 시작하기 전에 치과의사에게 환자의 현재 건강 상태, 병적인 상태, 처방할 항암 요법을 알리는 것이 좋다[11]. 암 치료는 잠재적으로 많은 장•단기적 구강 합병증이 발생하며, 이에 따라 치과적 관리의 방법을 수정하는 것이 필요할 수 있다. 또한 치과 치료가 신속하게 진행되어야 하고, 이상적인 치료 계획을 수립할 시간이 없는 상황에서는 치료 방법 및 계획의 수정이 필요할 수도 있다. 따라서 실제 임상에서, 항암 치료가 결정된 경우 최대한 빠른 시간 내에 치과로 의뢰하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

항암 치료를 시작하기 전 치과 관리의 목표 중 첫 번째는 항암 치료 중 및 치료 후 국소 및 전신 감염을 최소화하기 위해 구강 질환을 제거하거나 안정화하는 것이다[52]. 치아 우식, 치주 감염 및 제3대구치 감염과 같은 대부분의 치성감염은 일반적으로 세균에서 유래하므로, 구강 내에서 잠재적인 감염원을 제거하는 것이 새로운 감염이나 기존 만성 감염의 악화를 예방하는 데 중요하고, 이상적으로는 모든 환자가 항암 치료 시행 전에 완벽하지는 않더라도 치과적으로 안정적인 건강 상태로 회복되어야 한다.

항암 치료 시작 전 치과 관리의 또 다른 목표는 항암 치료로 인한 단기 및 장기적인 구강 합병증에 대한 환자 교육이다. 이는 환자에게 전신질환에서 구강 건강의 역할에 대해 교육할 수 있는 기회를 제공한다. 항암 치료 시작 전에 치과적으로 평가하는 것이 왜 중요하고, 항암 중에는 어떤 것을 예상할 수 있으며(예: 점막염, 구강건조증), 항암 치료의 부작용을 최소화할 수 있는 방법들에 대해서 환자들에게 알려주어야 하며, 장기간 추적 관찰하는 것 또한 강조되어야 한다[22]. 실제 임상에서 많은 환자들이 치과로 의뢰되어 내원했을 때, 현재 구강 내에 불편감이 없는 환자인 경우 치과 내원의 이유에 대해 잘 모르고 있는 경우가 많아 구강 검진을 위한 방사선 촬영 등의 검사 절차에 대해 불만을 표시하거나 치과치료를 거부하는 일이 많으므로 사전에 이에 대한 설명이 필요할 것으로 생각된다.

항암 치료 전에 구강 내의 잠재적 감염원을 제거하기 위해서 치석 제거, 치주치료, 불소도포 및 chlorhexidine의 사용을 권장한다[22]. 근관 치료는 특별한 지침에 따라 치과의사에 의해 시행되며, 만성 치근단염이 있는 경우 근관 치료가 완료된 후 적어도 7일 이후에 항암 화학 요법이 시작되어야 한다. 급성 치근단염의 경우 근관 치료 대 발치의 선택은 환자의 전반적인 건강 상태에 따라 달라지지만, 예후가 좋지 않거나 의심스러운 치아는 발치가 필요하고, 발치는 항암 화학 요법이 시작되기 2–3주 전에 시행해야 한다[53].

항암 치료 중 치과 치료

항암 치료 중 구강 내 합병증은 흔하게 발생하며, 구강건조증이나 점막염 등과 같은 합병증은 발병 당시에 관리해야 한다[22]. 항암 치료는 면역기능을 감소시키므로 항암 치료 중 치과 치료는 긴급한 상황이 아니라면 피해야 하고, 침습적이고 외상성인 치과 시술은 중단해야 한다. 따라서 발치나 최소한의 외과적 시술도 피하는 것이 좋으며, 스케일링과 치근활택술 또한 감염 위험이 높으므로 연기해야 한다[54].

구강 위생은 잘 유지해야 하며 충치 유발 식품은 피해야 한다. 구강 건강은 올바른 칫솔질과 함께 불소도포와 chlorhexidine의 사용을 통해 유지할 수 있다. 구강 통증이 있는 환자의 경우, 통증이 해소되면 칫솔질을 할 수 있지만 일부 환자는 특수 손가락 브러시나 면봉으로 닦는 것만 견딜 수 있으며, 이때는 불소가 함유된 치약을 사용하는 것이 권장된다[22]. 단단하거나 매운 음식 또는 온도가 매우 높은 음식들은 피하는 것이 좋다[54].

환자가 BP나 혈관형성억제제를 투여 받은 경우 모든 치료를 주의 깊게 모니터링하여 외상이나 마찰성 궤양을 피해야 한다. 의치는 최소한의 외상이 있더라도 구강 내에서 제거해야 하며, 환자는 7–10일 후에 재검사를 받아야 한다[22].

항암 치료 후의 치과 치료

항암 치료 후에는 정기적인 치과 검진을 통해 구강 내에 발생한 항암 치료의 후유증을 줄이고, 남아 있는 감염 부위를 제거하며 심미 및 기능적 장애를 회복하는 것이 중요하다[15]. 불소가 포함된 구강세정액, 고농도 불소 치약과 tray를 이용한 불소도포 등이 권장되며 Casein phosphopeptides-amorphous calcium phosphate (Recaldent^TM)가 포함된 GC Tooth mousse^® (GC Korea, Seoul, Korea)의 사용이 도움이 될 수 있다. 이때 불소를 포함하는 구강세정제는 불소 치약과 다른 시간에 사용하도록 한다. 구강 건조가 있는 환자는 2주 동안 매일 밤 chlorhexidine 구강세척을 하며, 3개월에 한 번씩 반복하는 것이 우식을 유발하는 박테리아를 줄이는 데 도움이 될 수 있다[55]. 환자는 특히 처음 몇 달 동안 치과 의사의 정기적인 검진을 받아야 한다. 의치를 새로 제작하는 것이 필요할 경우, 제작은 항암 치료 완료 4–6개월 이후에 하도록 한다[54]. 또한 정맥 주사 BP를 투여 받은 환자의 경우 발치뿐 아니라 임플란트를 식립할 때 MRONJ의 위험을 고려해야 한다.

치과적인 처치는 환자의 생명과 직결되는 것은 아닐 수 있다. 하지만 항암 치료를 받은 환자가 치료를 받는 과정뿐 아니라 여생을 살아가는 삶의 질에 영향을 미칠 수 있고, 이것이 항암 치료의 결과에도 영향을 미칠 수 있다. 이러한 부작용들의 대부분은 피해갈 수는 없지만, 증상의 발현을 줄이기 위한 여러 가지 노력을 하는 것은 중요하고, 구강은 항암 치료로 인한 불편함과 통증이 흔히 발생하는 부위이므로 치과의사와 암전문의와의 소통을 통해 환자의 고통을 덜어주는 것이 매우 중요할 것이다.

None.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.