위바닥샘형 선암(gastric adenocarcinoma of fundic-gland type, GA-FG)은 2000년대 후반 일본에서 처음 소개된 위암의 한 종류이다. 2007년 Tsukamoto 등[1]은 으뜸세포(chief cell)의 분화를 보이는 위선암을 처음으로 보고하였고, 2010년 Ueyama 등[2]은 임상병리학적 소견과 내시경적 소견을 토대로 GA-FG는 일반적인 위암과 구분되는 새로운 형태의 위암이라고 제안하였다. 조직학적으로 GA-FG는 바닥샘(fundic glands)으로 분화하는 분화도가 좋은(well-differentiated) 선암으로 점막의 표면층(superficial layer)은 비종양성인 반면, 점막의 중부 및 심부층에서는 비전형적인 종양샘들이 빽빽하게 증식하는 특징을 가지고 있다[2].

GA-FG는 일반적인 위암과는 다른 내시경 소견을 보이고, 병변을 진단하기 위해 시행하는 내시경 겸자를 이용한 조직검사만으로는 단번에 진단이 되지 않는 경우도 있기 때문에, 흔히 관찰되는 위암은 아니라고 할지라도 임상의들은 GA-FG에 대해 알 필요가 있다. 따라서, 저자들은 검진 상부위내시경 중 우연히 발견된 위 용종에 대해 GA-FG를 의심한 후, 진단 겸 치료 목적으로 내시경 점막 절제술을 시술하여 GA-FG로 진단한 증례를 보고하고자 한다.

62세 남자가 건강 검진 목적의 상부위내시경에서 이상 소견이 발견되어 외래로 방문하였다. 전신 상태는 양호하였고, 내원 당시 신체 검진에서 혈압은 140/90 mmHg, 맥박수는 72회/분, 체온은 36.3℃, 호흡수는 20회/분이었다. 환자는 2년 전 고혈압과 고지질혈증을 진단받은 후 관련 약제를 복용 중이었고, 이 외의 다른 병력은 없었다. 20갑년의 흡연력, 주 1회 소주 반 병 정도의 음주력이 있었으며 암에 대한 가족력은 없었다. 계통 문진 및 이학적 검사에서도 저명한 특이 소견은 없었다. 혈액 검사를 시행하였고 총 혈구 검사에서 백혈구 6,200/mm³, 혈소판 239,000/mm³, 혈색소 15.2g/dl로 정상 범위였고, 간기능 및 신장기능, 전해질 검사에서도 모두 정상 범위 내 수치를 보였다. 외부 병원에서 시행한 내시경에서는 위 용종이 관찰되었으며(Fig. 1A), 조직검사에서는 일부 비전형적인 샘이 보이는 만성 위염으로 진단되었는데, 비전형적인 샘은 점막의 재생(regeneration)으로 인한 것인지 위 이형성(gastric dysplasia)으로 인한 것인지는 확실하지 않다고 하였다. 본원에서 시행한 상부위내시경 검사에서는 약 1 cm 크기의 발적이 있는 무경성 용종이 위 저부(fundus)에 관찰되었고, 용종을 제외한 다른 위점막에는 특이 소견이 관찰되지 않았다(Fig. 1B-D). 본원에서 시행한 조직검사에서는 미란성 위염으로 진단되었으며, 헬리코박터 파일로리 확인을 위해 시행한 급성요소분해 효소 검사 결과는 음성이었다. 해당 용종의 내시경 소견이 일반적으로 흔히 관찰되는 위 바닥샘 용종이나 과형성 용종과는 다르며, GA-FG의 가능성도 있다고 판단되어 진단 겸 치료 목적으로 내시경 점막 절제술을 시행하였다(Fig. 2A-D). 조직 검사 결과 0.6 × 0.4 × 0.1 cm 크기의 IIa 병변이었으며, 점막하층 400 μm까지 침윤하고 있었다(Fig. 3A). 종양은 핵의 이형성이 경하면서, 분화가 좋은 원주세포들로 구성되었다. 이들 세포들은 위바닥샘의 으뜸세포(chief cell) 및 벽세포(parietal cell)와 유사하였는데 전체적으로는 으뜸세포가 더 우세하게 관찰되었다(Fig. 3B). 수직 및 절제면에서는 암의 침윤이 관찰되지 않았고, 림프관, 혈관 침윤도 없었다. 면역조직화학적 검사에서 Mucin 6 (MUC6)에는 강한 양성 소견(Fig. 3C), Mucin 5AC (MUC5AC)에는 국소적인 양성 소견(Fig. 3D)을 보였다. 이러한 결과들을 바탕으로, 점막하층을 침윤한 으뜸세포 우세형의 GA-FG로 최종 진단되었다. 환자는 합병증 없이 시술 2일 후에 퇴원하였다. GA-FG로 진단 후 시행한 암배아항원(carcinoembryonic antigen, CEA)은 2.15 ng/ml, 암항원(cancer antigen, CA) 19-9는 7.95 U/ml로 정상 범위였으며, 가슴 및 복부 컴퓨터단층촬영에서도 특이 소견은 없었다. 비록 암 세포의 점막하층 침윤은 있었지만, 침윤 깊이가 500 μm 미만으로 추가적인 수술은 시행하지 않고 감시하는 것으로 하였다. 가장 최근인 시술 후 18개월 뒤 시행한 상부위내시경 및 컴퓨터단층촬영에서도 재발 및 전이 소견은 없었으며, 향후 지속적인 감시를 할 예정이다.

Figure 1. Endoscopic findings. (A) White light endoscopic finding of a local clinic. (B) A round hyperemic, flat elevated lesion of about 1 cm was found at the gastric fundus (white arrow). (C) White light endoscopic finding. (D) Near focus narrow band imaging finding.

Figure 2. Endoscopic mucosal resection. (A) Injection. (B) Snaring. (C) Clipping. (D) The resected specimen.

Figure 3. Histologic findings. (A) Adenocarcinoma invasion into the submucosal layer (H&E, ×40). (B) The tumor consisted of well-differentiated columnar cells mimicking the fundic gland cells (chief cells predominant type) with mild nuclear atypia (H&E, ×200). (C, D) Immunohistochemical staining: cancer cells showed diffuse positivity for MUC6 (C) and focal positivity for MUC5AC (D) (immunohistochemical stain, ×40).

전통적으로 위암은 Lauren 분류에 따라 장형 위암과 미만형 위암으로 구분하거나[3], Nakamura 분류에 따라 분화형 또는 미분화형 위암으로 구분한다[4]. 또한, 분자유전 프로파일링의 발전을 기반으로 (1) EBV 양성 위암(Epstein-Barr virus positive, EBV positive), (2) 초위성체 불안정형 위암(microsatellite instability-high, MSI-H), (3) 염색체 불안정형 위암(chromosomal instability, CIN), (4) 유전체 안정형 위암(genomically stable, GS)으로 분류되기도 한다[5]. 이 외에도 면역조직화학염색(immunohistochemistry)의 발달로 인해, 장형 위암의 표현형을 구분할 수 있게 되었는데, 여기에는 위오목형(foveolar type), 유문선형(pyloric gland type), 위바닥샘형이 포함된다[6].

위바닥샘형에 속하는 GA-FG는 암세포의 분화에 따라 으뜸세포 우세형, 벽세포 우세형, 혼합형의 3가지 아형으로 나누어지는데, 그 중에서도 본 증례와 같은 으뜸세포 우세형이 GA-FG의 전체의 약 99%를 차지한다[7]. 전체 조기위암의 약 1%가 GA-FG로 알려져 있으며, 약 98%이상의 GA-FG가 위의 중부 1/3과 상부 1/3에서 발생하고, 남녀비는 1.4–2.2:1로 남성에서 더 높다[6,8-10]. 대부분의 환자들은 장상피화생, 위축성위염, 헬리코박터 파일로리가 없다고 알려져 왔으나, 헬리코박터 파일로리 양성이거나 제균 치료의 기왕력이 있는 환자에서도 발견되기도 하였다[10,11].

GA-FG의 특징적인 내시경 소견은 위축이 없는 부위에서 발생하면서, 상피하병변 형태이거나 퇴색조를 보이거나, 또는 점막 표면의 나뭇가지 형태의 혈관 확장 등으로 알려져 있다[12]. GA-FG의 평균 크기는 7.5 mm였으며, 약 80%에서는 크기가 1 cm 미만이었다[13]. 본 증례는 약 6 mm 크기의 표면에 나뭇가지 모양의 확장된 혈관을 보이는 병변이었으며, 비위축 부위에서 발생하였다.

병리조직학적 측면에서, GA-FG는 고유판(lamina propria)의 심부층에서 기원하며, 대부분의 GA-FG가 점막하층을 침범한다[8,10]. 최근 연구에서도 163례의 GA-FG 중 119례(73%)가 점막하층을 침범하고 있었고, 2례에서 장막하층의 침범이 있었다[6]. 하지만 타 장기 전이 가능성이 낮은 암으로 알려져 있고, 림프관 및 혈관 침윤도 드물다[8,10]. 앞선 연구에서도 159례의 GA-FG 중 10례(6.3%)에서 림프관 침윤이 있었고, 160례의 GA-FG 중 8례(5.0%)에서 혈관 침윤이 있었다고 보고하였다[6]. 그리고 GA-FG는 경계가 뚜렷하고, 종양의 표면은 오목상피(foveolar epithelium)로 덮여져 있다. 따라서, 내시경 생검 소견에서는 실제 종양에 비해 이형성 정도가 낮게 나타날 수 있다[13]. 본 증례에서도 본원의 내시경 생겸 결과는 미란성 위염이었으나, 내시경 점막 절제술 후 GA-FG로 최종 진단되었다.

면역조직화학염색 결과는 GA-FG의 기원을 확인하기 위해 사용된다. GA-FG의 점액 표현형(mucin phenotype)은 MUC5AC, MUC6와 같은 위형 표현형 표지자들(gastric phenotype markers)과 MUC2, CD10과 같은 장형 표현형 표지자들(intestinal phenotype markers)의 발현을 검출하여 확인한다[14]. 그 중에서도 pepsinogen-I은 으뜸세포 분화를 확인하는 데 가장 특이도가 높은 표지자로 알려져 있다[2]. 본 증례에서도 목점액세포(mucous neck cell) 표지자인 MUC6에는 양성 소견, 위오목세포 표지자인 MUC5AC에는 국소적인 양성 소견을 보여서, 위형 표현형을 시사하였다. 본 증례에서는 pepsinogen-I에 대한 면역조직화학염색을 시행하지는 못하였으나, H&E 염색 소견과 점액 표현형에 대한 면역조직화학염색 결과를 바탕으로 GA-FG로 진단 가능하였다.

일본 위암 치료 가이드라인에서는 일반적인 분화형 위암과 마찬가지로 크기가 작고 점막하층의 침윤이 없는 경우에는 GA-FG 역시 내시경 절제술로 치료가 가능하다고 하였다[15]. GA-FG는 치료 후 예후도 양호하고, 전이나 재발의 위험이 낮은 것으로 알려져 있다[16]. 하지만 일부에서는 림프관 및 혈관 침윤이나 림프절 전이가 있었던 예도 있으므로, 이러한 소견이 있을 때에는 수술을 시행해야 할 것이다[13]. 본 증례에서는 조직학적으로 GA-FG가 확진되지 않은 상태였으므로 진단 및 치료 목적의 내시경 점막 절제술을 시행하였다. 하지만, 수직 및 절제면에서 암세포가 확인되지 않았고, 점막하층 침범 역시 500 μm 미만으로 추가적인 수술은 시행하지 않았다.

내시경을 시행하는 의사들은 상부위내시경 검사 중 다양한 형태의 위 용종을 발견하게 된다. 대부분의 위 용종은 양성 병변들이겠으나, 그 중에는 드물지만 GA-FG와 같은 악성 병변도 있을 수 있다는 것을 유념하여야 할 것이다. 또한, GA-FG는 종양 표면의 이형성의 정도가 낮기 때문에 일반적인 조직검사에서는 GA-FG로 진단되지 않는 경우도 있으므로, 조직검사에서 GA-FG로 진단되지 않았다고 할지라도 GA-FG가 의심된다면 얻어진 조직 검체에 대해 병리의사와 의논하여 추가적인 면역조직화학염색을 시행하는 것도 진단에 도움이 될 것이다[17].

본 증례는 검진 상부위내시경 중 우연히 발견된 위 용종에 대해 GA-FG의 가능성을 배제할 수 없다고 판단하여, 진단 겸 치료 목적으로 내시경 점막 절제술을 시술한 뒤 GA-FG로 진단하여 보고하는 바이다.

None.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Conceptualization: Sung Eun Kim. Investigation: Sung Eun Kim, Moo In Park, Kyoungwon Jung. Writing—original draft: Sung Eun Kim. Writing—review & editing: Sung Eun Kim, Seun Ja Park, Moo In Park, Won Moon, Jae Hyun Kim, Kyoungwon Jung, Bang Ju Kim, Hee Kyung Chang.