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Journal of Digestive Cancer Research 2023; 11(2): 66-76

Published online August 20, 2023

https://doi.org/10.52927/jdcr.2023.11.2.66

© Korean Society of Gastrointestinal Cancer Research

위 수술 전후의 내시경 시술: 재건법에 따른 접근, 수술의 관점

Endoscopy after Gastric Surgery: For Each Reconstruction Method, Operator’s Point of View

주일석1, 조현진1, 최수인2
Yilseok Joo1, Hyunjin Cho1, Sooin Choi2


인제대학교 상계백병원 1일반외과, 2내과
Departments of 1General Surgery and 2Internal Medicine, Inje University Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea

Correspondence to :
Yilseok Joo
E-mail: ysjoo811@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3385-3811

Received: July 31, 2023; Revised: August 11, 2023; Accepted: August 11, 2023

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0). which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Endoscopy is an important noninvasive procedure for patients with gastrointestinal problems. However, surgical techniques are shifting to laparoscopic surgery, and changes in endoscopic findings after laparoscopic surgery differ from those after previous surgical methods. Postoperative endoscopic findings differ from normal anatomical structures, and findings reportedly vary depending on the type of surgical technique. Therefore, we aimed to summarize the surgical and endoscopic findings for each surgical method from the surgeon’s point of view. The causes of gastric emptying delay, bleeding, afferent loop syndrome, or anastomosis leakage occurring after gastric cancer surgery can be identified via upper gastrointestinal endoscopy that is relatively less invasive than the surgical method. Regarding postoperative anastomosis leakage, endoscopy can directly evaluate the degree of leakage at the anastomosis site more accurately than computed tomography and enable immediate intervention. As endoscopy is less invasive than the surgical method, patients can be evaluated and treated more safely. However, coordination between the surgeon and the endoscopist is necessary to perform the procedures effectively. Therefore, reviewing the changes in surgical and endoscopic findings is important.

KeywordsEndoscopy Gastrectomy Perioperative period Surgical procedures operative Postoperative complications

2000년대 초반부터 복강경 수술의 빈도가 증가하였으며, 위암 수술 역시 점점 더 많은 복강경 수술이 시행되고 있다. 근래에는 두 수술 기법을 장기간 비교한 수많은 연구들도 보고되며, 시행 가능한 환자에서는 복강경 술식이 개복 술식에 비해 유리한 점이 많은 것으로 보고되고 있다[1]. 개복 수술 때와 마찬가지로 수술 종료 후에는 문합부의 출혈과 협착에 대한 접근은 어려우며 추후 합병증 발생 시 내시경 처치에 의존해야 한다. 수술 기구와 술기의 발전으로 복강경/로봇보조 등의 미세침습수술이 증가함에 따라 주요한 위장관 문합법 역시 변화하고 있다. 따라서 현재 수술 방식에 대한 이해가 없다면 내시경 시행 시 이해가 어려울 수 있고, 그에 따라 접근 가능한 부분 역시 다를 수 있으므로, 이에 대해 정리해 보고자 한다.

위암 수술

위암 수술의 경우 개복 수술에서 복강경 보조 술식을 거쳐, 최근 모든 과정을 복강경으로 진행하는 방식이 점차 선호되고 있다. 문합까지의 모든 술식을 복강 내에서 진행하는 완전 복강경 위아전절제술(totally laparoscopic distal gastrectomy)은 1992년 싱가폴의 Dr. Goh에 의해 제시된 방법이지만 이후 약 20여 년에 이르도록 문합법의 복잡함 때문에 쉽게 이루어지지 못하였다[2]. 그러나 최근 복강경 선형 문합기들의 기술적인 발전에 따라 해당 술식이 보다 안전하게 이루어질 수 있게 되었다. 개복 수술 및 복강경 지원 술식에서는 상대적으로 생리적인 방식인 원형 문합기를 통한 빌로스1형(Billoth-1) 문합법이 선호되었다. 원형 자동 문합기의 경우 체부가 길고 두꺼우며, 선택적인 변형이 불가능하여 최소한의 개복(약 7–10 cm)을 가한 복강경 보조 술식이 주를 이루었다. 선형 자동 문합기를 이용한다면 십이지장과 바로 연결하는 빌로스1형 문합법(델타 술식)보다는 위와 공장을 연결하는 빌로스2형(Billoth-2) 문합법이 보다 편한 연결법이 된다. 또한 위전절제술에서도 기존의 원형 자동 문합기를 이용한 식도말단-공장 측면 문합법에서 벗어나 식도 측면-공장 측면으로의 선형 자동 문합기를 통한 문합이 시행되고 있다[3].

수술 전 내시경

수술 전 위 내시경의 가장 주요한 역할은 진단에 있다. 위암은 건강검진을 통해 발견되는 경우가 가장 흔하며, 증상이 있어서 발견되는 경우에는 대부분 진행성에 해당하는 경우가 많아 수술적 처치로도 질병의 치료가 어려운 경우가 있다.

수술 전 내시경 시행에 있어서 위암의 진행 여부를 형태학적 혹은 병리학적으로 확인하는 것은 굉장히 중요한 일이다. 수술자에게는 위암의 위치 또한 굉장히 중요한 소견이 되겠다. 조기 위암의 경우에는 확대한 시야로 보는 내시경과는 달리, 절제 후 위치 확인이 어려운 경우도 있으며, 복강경 시야에서는 병변이 아예 확인되지 않는다. 전체 과정을 복강경으로 진행하면 더욱 위치 선정이 어렵게 되어, 수차례 절단선을 교정해가며 자르고 동결절편검사로 병변 포함 여부를 확인하는 경우도 있다. 내시경 시야에서 위는 완전히 펴져 있지 않은 경우가 많고 소만곡부의 위암의 경우 병변이 위-식도 연결부에 가깝기에 내시경 위치상으로는 위체부 중부에 해당하더라도 수술하는 외과의의 입장에서는 위체부 상부와 다름이 없는 경우가 있다. 이에 위아전절제술을 계획하였다가 전절제술로 변경하게 되는 경우 역시 흔하다. 병변의 명확한 위치는 수술의에게 굉장히 중요하며, 종양이 예상보다 근위부에 위치하여 절단을 수차례 하게 될 경우 수술 시간이 늘어나게 될 뿐 아니라, 절단선에 따라서는 종양 세포가 복강 내로 옮겨갈 가능성도 있다.

또한 선형 자동 문합기를 이용해 위를 절단하게 될 경우, 선형 문합기의 카트리지를 2–3개 사용하게 되는데 이 과정이 반복되면 불필요한 의료 비용이 발생한다. 따라서 병변의 위치를 정확하게 기술하는 것이 중요하며, 구별이 어려운 병변이라면 위치를 적절히 표시해주는 것이 필요하다.

내시경으로 병변을 표시할 수 있는 방법에는 수술 중에 확인하는 방식과 수술 전에 표지를 하는 방식이 있다. 수술 중 확인하는 방식에는 내시경을 이용하여 확인하는 방식과 유문부에서 위에 구멍을 내서 복강경 기구를 통해 확인하는 방법이 있다. 수술 중 내시경의 경우 수술 시간이 길어지며, 수술 중 위와 소장이 공기로 팽창함에 따라 수술이 어려워지는 단점이 있고, 복강경 기구를 이용하여 확인하는 방식(transpyloric optic navigation)의 경우 암세포가 복강 내로 새어 나올 위험을 완벽히 배제할 수 없다는 단점이 있다[4].

수술 전에 내시경을 이용한 표지법의 경우에는 지혈 클립을 이용한 마킹(Fig. 1)과 인디아 잉크를 통한 문신법이 있다. 문신법의 경우는 색 번짐 등으로 인해 명확한 위치를 표시하기 어렵다는 단점이 있고, 복강 내로 염색약이 새어 들어가 발생할 수 있는 합병증에 관한 우려가 있다[5]. 특히 색 번짐 문제는 위체부 근위부의 수술의 경우에는 문신법을 추천하기 어려운 방법으로 만든다[4]. 지혈 클립을 통한 위치 표지는 비용적인 측면과 수술 전일 내시경 예약에 있어 불리함이 있으므로 모든 경우에 시행이 힘들 수 있다. 지혈 클립을 통한 위치 표시는 개복술로 수술을 진행할 때에는 촉진을 통해 내시경 클립의 위치를 파악하고 이를 경계 삼아 위를 절단하는 방식을 사용하면 정확하게 절단선을 결정할 수 있는 장점이 있으며, 복강경 술식에서도 수술 중 X선 촬영을 통해 복강경 조작 도구와의 거리를 기준으로 삼아 위치를 파악하고 절단할 수 있어 완전 복강경 위 절제술에서도 유용하게 사용할 수 있다(Fig. 2) [4]. 이 때, 병변과 지혈 클립의 위치관계를 사전에 내시경 기록지에 표시해 주거나 혹은 해당 수술 집도의와 정해 두는 것이 좋다. 보통 내시경 시술의에게 위암의 경우 병변으로부터 1 cm 근위부에 선형으로 3개를 약 1 cm 간격으로 설치해 줄 것을 부탁하고 있다. 표지 이후 수술까지의 시간 동안 클립이 한 개 정도 유실되더라도 2개가 남아있어 위치를 파악하기 용이하기 때문이다. 병변의 근위부에 표지를 해주기를 요청하는 것은 위암 수술의 경우 병변보다 근위부에 절단면이 위치하기 때문으로, 병변보다 원위부에서 절단하게 되는 대장암의 경우라면 병변 원위부에 표지를 부탁하게 되며 남기는 부분이 1 cm가 아쉬운 직장암의 경우라면 병변의 경계로 생각되는 부분으로 표지를 부탁하게 된다.

Fig. 1.Preoperative clipping for location.
Fig. 2.Hemoclip location check during operation with simple X-ray.

수술 직후 내시경을 필요로 하는 상황

수술 직후 내시경을 필요로 하는 주요한 3가지는 출혈, 누출 그리고 협착이 될 것이며 해당 병변들의 경우 진단과 치료를 모두 내시경적으로 접근하여 안정적으로 치료하였다는 다양한 사례들이 있다[6-9].

수술 후 출혈

수술 후 발생한 문합부 출혈의 경우 상황이 응급한 경우 즉각 재수술을 하여 문합부를 해체하고 지혈하거나 혹은 문합부를 제거하고 재문합하는 경우가 있다. 이 경우 내시경으로 접근한다면 클립 결찰 혹은 전기소작술, 출혈 부위 주변 에피네프린 주사 등을 통해 지혈을 시도할 수 있다[10]. 다만 수술 초기에는 장내로의 출혈보다 복강 내로의 출혈의 경우가 많아, 수술적 지혈이나 동맥 색전술을 통한 지혈술이 보다 선호된다. 그러나 비위관 배액 양상 등을 통해 출혈을 의심하게 되는 장내 출혈의 경우, 출혈의 최종 확진을 내시경적으로 하게 되는 경우가 적지 않으며, 이러한 경우 내시경적 지혈에 성공한다면 다른 시술 방식에 비해 비침습적으로 치료를 할 수 있게 된다(Fig. 3).

Fig. 3.Endoscopic views of bleeding of anastomosis (A), hemostasis (B), and view after hemostasis (C).

문합부 누출

문합부 누출(Fig. 4)의 경우 대부분 수술 후 약 일주일을 전후로 하여 식이를 시작하면서 알게 되는 경우가 많다. 위 수술 후 문합부 누출은 해당 부위가 횡격막에 가까워 문합부에 대한 수술적 접근 시 박리가 쉽지 않고 시야가 제대로 확보되기 어려우며, 문합부는 십이지장, 식도 등으로 바로 연결되어 조금만 본래의 문합 길이보다 짧아져도 문합부에 과도한 장력이 걸릴 가능성이 높아 수술적인 교정이 쉽지 않은 편이다. 교정에 실패하면 음식물이 처음 지나가는 부분인 식도-위-십이지장 부분의 특성상 식이의 진행이 전혀 불가능하고, 해당 부분을 우회하는 시술 또한 불가능하기에 해당 문합부의 누출은 반드시 교정해야만 한다. 이전에는 장기간의 보존적 요법과 일부 수술적 방법 외에는 처치하기 어려운 부분이었다. 최근 음압 상처치료 기술이 발달함에 따라 누출 병변 또한 내시경적으로 접근하여 내시경적 시술로 천공부 상처 치유를 촉진하여 폐쇄에 이르게 하는 방식(endoscopic vacuum-assisted closure, EVAC)이 이용되고 있다(Fig. 5). EVAC는 2000년대 초반부터 사용되는 방식으로 점차 사용 빈도가 증가하고 있으며, 그 성공률도 논문에 따라서는 84.4–86.4%에 달하는 좋은 성적을 보여주고 있는데 이는 또 다른 치료법인 자가팽창형 금속 스텐트(self-expendable metallic stent)의 68.8–89%에 비해 안정적인 성과라고 볼 수 있다[11-13]. 특히나 전절제술 후 발생한 식도-공장 문합부 누출의 경우에는 수술적 처치로는 재문합이 어려워 백수십일에 가까운 긴 시간 동안 금식하며 자연치유를 통한 폐쇄를 기다리는 경우도 발생하는데 이러한 경우 비위관 등을 통한 흡인을 통해 수술 부위 주변 감염을 최대한 예방해야 하지만 눈으로 확인하지 않고 비위관을 넣게 되는 전통적인 방식의 비위관 삽관은 천공부로 삽관됨에 따라 상처를 악화시키거나 복강 내로 비위관이 진입할 수 있어 비위관 삽관부터 내시경적으로 이루어지는 것이 안전하다. 또한 비위관이 환자 요인에 의해 제거되었을 때 재삽관 역시 내시경을 통해 하는 것이 안전하기에 비위관 삽관부터 상처 치유에 이르기까지 대부분의 치료과정을 내시경을 통해 치료하는 것이 안전한 방식이 되겠다. 식도-위 이행 부위의 수술 후 발생하는 누출의 경우에는 수술적 치료로 이를 교정하기 위해서는 흉부의 절개가 동반되어야 할 수 있기에 수술의 위험도 역시 매우 높아 수술적인 방식에 비해 비침습적인 방식인 내시경으로 이를 조절하는 것이 환자에게 유리할 것으로 생각된다[14].

Fig. 4.Anastomosis site leakage, penrose drain was seen via leakage site.
Fig. 5.Applied curavac.

문합부 협착

위 수술 후 미주신경 절단에 의한 위의 운동성 저하로 인한 정체는 흔한 소견이며, 1년 이내 환자에 있어서는 약 66%에서 위 정체가 발생한다는 보고도 있다[15]. 이러한 위 정체는 삶의 질에 큰 영향을 주며, 해당 소견이 문합부의 협착(Fig. 6)에 의한 것인지 혹은 위 운동성 저하에 의한 것인지에 대한 감별이 필요하고 이는 주로 위 내시경을 통해 이루어지게 된다. 위 내시경 결과는 주로 잔여 음식물과, 담즙 역류성 위염 등의 소견을 보이게 되며 이에 대해 다양한 분류 기준들이 학계에 제시되어 왔다[16]. 위 운동성 저하에 의한 정체의 경우는 특별한 치료법이 없겠으나, 문합부 협착의 경우에는 좁아진 부분을 절제하는 수술적인 교정 또한 고려해 볼 수는 있으나 첫 번째 수술에 비해 재수술로 인한 이환율이나 사망률이 크게 증가한다. 보고에 따르면 재수술 시 사망률에 대한 위험비가 27% 증가하였으며, 이환율에 대한 위험비 또한 28% 증가한 것으로 나타났다[17]. 수술적 교정의 위험도가 이렇듯 높아지기에 협착에 대한 일차적 치료는 최근에는 부우지 또는 풍선확장술을 사용하는 추세이다. 다만 통상적으로 1회의 치료로 호전되기 어려우며, 한 보고에 따르면 내시경 풍선확장술의 경우 1회 치료 후 재발률이 41.7%에 이른다고 할 정도로 재발률은 높은 편이다[18]. 그러나 풍선확장술의 경우 수차례 재시도하며 순차적으로 협착부를 넓혀 나갈 수 있고, 위험도를 고려하였을 때 초기 교정 방법으로 이를 택하는 것은 합리적이라고 할 수 있을 것이다.

Fig. 6.Anastomosis site stricture of Billoth-1.

담즙 역류성 질환

담즙 역류성 질환(Fig. 7)은 주로 빌로스2형 방식으로 역연동방향 문합(antiperistaltic anastomosis)을 한 경우 높은 빈도로 발생한다. 물론 빌로스1형 또는 빌로스2형에 순연동방향 문합(isoperistaltic anastomosis)을 한다고 하여도 발생하지 않는 것은 아니다. 심한 경우 환자는 지속적인 속쓰림(heartburn)을 호소하거나 체중감소까지 이르는 삶의 질 저하가 나타나게 되며, 장기간 방치할 시에는 바렛 식도와 암의 발생으로 이어질 수 있다. 우선적으로는 식이 습관의 교정을 시도하며, 증상이 반복된다면 수술적으로 우회로를 만드는 Braun 문합술식(공장-공장 문합술) 혹은 Roux-en-Y 재건술로의 변경을 고려하게 된다.

Fig. 7.Reflux of bile.

수술 방식(재건법)의 종류와 내시경 소견

수술 후 내시경을 진행하기 위해서는 어떤 식으로 위 재건이 이루어졌는지 알아야 할 필요가 있다. 이는 수술 후 위 재건 방식에 따라 내시경 시야에서 보이는 경로가 다르기 때문이며, 해당 수술 방식의 구조를 이해하고 있지 않다면 정상과는 다른 해부학적 구조로 인해 내시경의 진입이 어렵다. 또한 맹관으로 존재하는 부분에 내시경을 과격하게 밀어 넣게 된다면 의인성 천공 또한 야기할 수 있기에 수술 후 내시경의 진행에 있어서는 이전에 어떠한 수술을 받았는지 문합을 어떤 방식으로 했는지를 숙지하는 것이 중요하다. 실상 이러한 합병증의 가능성은 낮은 편이나, 수술을 시행한 외과의사의 입장에서는 내시경적 접근을 고려할 때 항상 우려하게 되는 부분이다. 다만 보고된 바에 따르면 수술직후 30일 이내에 내시경을 시행하더라도 내시경에 의한 천공이나 손상은 거의 발생하지 않는 것으로 보고된 바 있어 내시경에 의한 손상이 두려워 내시경적 진단이나 치료를 미루어서는 안 될 것이다[19].

위아전절제술 후 빌로스1형 문합법

위체부 이하의 암의 경우 주로 위아전절제술을 시행하게 되며 빌로스1형 문합법(Fig. 8)은 유문이 없을 뿐 기존 경로를 그대로 답습하기에 가장 생리적인 연결 방식이라고 할 수 있다. 복강경 보조하 수술에서는 작은 절개를 통해 원형 문합기를 이용하여 시행하게 되며, 복강경 투관침 자리에 선형 자동 문합기를 넣어 delta 문합법을 이용하여 완전 복강경 술식으로도 빌로스1형 문합법을 시행할 수 있다. 그러나, 문합기 설치의 각도 조절이 강제적으로 이루어져야 하기에 보조자의 숙련도가 수술 난이도에 크게 관여하며, 문합기를 여러 번 사용해야 하는 술식 특성상 문합부에의 혈행 장애가 생기기 쉽고 문합부 협착이 잘 발생한다. 최근에는 선형 자동 문합기를 이용한 빌로스2형 문합법에 비해 선호도가 약간 떨어지는 편이다.

Fig. 8.Endoscopic view of Billoth-1 anastomosis.

위아전절제술 후 빌로스2형 문합법

잔위 부분의 후벽과 공장을 연결한다. 십이지장 부분은 맹관으로 남게 된다. 수입각과 수출각이 발생하므로 들창자 증후군 및 날창자 폐쇄 등의 합병증이 발생할 수 있다. 빌로스2형 문합법의 경우 소장을 연결하는 방향에 따라 연동 운동의 방향과 일치하는지 혹은 역방향인지로 또 다시 문합법을 나누게 되는데 이를 어떻게 연결했는지는 내시경 소견상에서 중요한 부분이 된다. 각각 수입각과 수출각 방향이 반대이기 때문이다. 내시경 소견상 담즙이 많은 쪽을 경험적으로 수입각으로 보는 방법도 있으나, 사전에 수술을 집도한 외과의사와 상의하여 수술한 방식을 알고 있다면 내시경 시야에서 연결된 해부학적 구조에 따라 수입각과 수출각을 구별할 수 있을 것이다. 순연동방향(Fig. 9)으로 문합하였다면 환자의 좌측이 수입각이 되며, 우측이 수출각이 된다. 역연동방향(Fig. 10)으로 문합을 시행하였다면 환자의 우측이 수입각이 되고, 좌측이 수출각이 된다.

Fig. 9.Billoth-2 anastomosis isoperistaltic way.
Fig. 10.Billoth-2 anastomosis antiperistaltic way.

생리적으로 연결하기 위해서라면 순연동방향 문합이 맞겠지만, 환자의 장유착의 정도나 소장을 자른 길이 등에 따라 연동 운동의 역방향으로 문합하는 것이 유용한 상황이 발생한다. 두 연결 방식에는 수술 후 합병증에 의한 사망률이나 이환율에 큰 차이가 없는 편이나 역류성 식도염과 같은 담즙 역류성 질환은 연동 운동 일치 방향의 문합에서 보다 흔하고, 위 배출 지연(gastric emptying delay)과 같은 부작용은 연동 운동의 역방향 문합에서 보다 흔한 편이다(Fig. 11) [20].

Fig. 11.Endoscopic view of Billoth-2 anastomosis.

위아전절제술 후 빌로스2형 문합법과 Braun 문합술식

기존 빌로스2형 문합법(gastrojejunostomy)에 더해 공장-공장 문합술을 추가로 시행한 방식으로 답즙 역류성 합병증을 줄여준다(Fig. 12). 위에서 관측할 때는 위-공장 문합술과 다를 바가 없으나 위-공장 문합 부위에서 약 20 cm 정도 더 원위부로 내려가 공장과 공장을 연결한다. 본래 위-공장 문합법에서 Braun 문합술식은 꼭 필요한 것은 아니나, 위-공장 문합 술식에서 답즙 역류성 합병증은 흔한 편이며 공장-공장 문합은 선형 문합기를 통해 쉽게 문합할 수 있어 완전 복강경 위아전절제술에서도 편하게 시술할 수 있다는 장점이 있다.

Fig. 12.Billoth -2 anastomosis with Braun anastomosis.

Roux-en-Y 재건술

공장을 절단하여 원위부는 위와 연결하고 근위부는 원위부의 공장과 재문합하는 방식의 재건 술식이다(Fig. 13). 공장을 근위부에서 절단하기에 유착이 있어도 해당 부위를 절단함으로써 문합하는 길이에서 이득을 얻을 수 있다는 장점이 있으며, 원위부 공장과 재문합하여 췌장 소화액과 담즙 등은 위를 거치지 않고 원위부 공장으로 이어지므로 담즙 역류성 합병증 또한 잘 발생하지 않는다. 다만 술식상 문합부위가 2군데 이상 발생하며 장을 절단하고 다시 문합하기에 문합 후 누출이나 협착에 의한 합병증이 발생할 가능성이 다른 문합 술식에 비해 높을 수밖에 없고 수술 시간 또한 길어질 수밖에 없는 단점이 있다. 위전절제술 후의 표준 재건방식이다.

Fig. 13.Esophagojejunostomy with Roux-en-Y reconstruction.

비절제 Roux-en-Y 재건술(uncut-Roux-en-Y reconstruction)

빌로스2형 + Braun 문합술식에 더해 들창자 부분을 선형 자동 문합기를 이용하여 폐쇄하거나 실로 묶거나 봉합하여 폐쇄한다(Fig. 14). 이를 통해 Roux-en-Y 재건술을 시행한 것과 같은 효과를 얻을 수 있다. 위-공장 문합술을 할 수 있는 길이의 공장이라면 충분히 진행 가능한 방식이나 빌로스2형 + Braun 문합술식에 비해 수술 후 합병증은 15.53%와 14.12%로 큰 차이가 없다[21]. 자동 문합기를 한 번 더 사용해야 하기에 자동 문합기 카트리지의 보험 기준이 엄격한 대한민국 의료 체계상에서는 비용적 문제로 사용하기 어려울 수 있다. 대한민국 보험수가 체계상 복강경 수술 시 선형 자동 문합기의 카트리지가 6개까지 보험 적용되는데 선형 자동 문합기를 이용한 원위부 위 절제술의 경우 위 절단에 보통 3개를 사용하게 되며, 위-공장 문합에 1개, Braun 문합술식에 한 개를 사용하게 된다. 선형 자동 문합기를 삽입한 부분을 봉합할 때, 복강경 시야상에서 수기 봉합하는 방식을 사용한다면 6개의 카트리지 개수로 충분하겠으나, 삽입부분의 봉합까지 선형 자동 문합기를 사용한다면 위-공장 문합술에 2개, Braun 문합술식에 2개가 필요하므로 이미 7개로 보험 적용 기준을 넘게 된다. 다만 적용 후 환자의 삶의 질에 관한 설문에서는 빌로스2형 + Braun 문합술식에 비해 우위에 있는 것으로 나타나[21] 수술 여건상, 자동 문합기 카트리지 수량에 여유가 있다면 시도해 볼 수 있겠다.

Fig. 14.Billoth-2 anastomosis with uncut-Roux-en-Y reconstruction.

위전절제술 후 재건법

위전절제술 후에는 식도와 공장을 연결하게 된다. 공장 쪽은 위에서 기술한 Roux-en-Y 재건술로 문합하는 것이 일반적이나, 이를 변형한 몇 가지 방식으로 식도공장문합술 후 Braun 문합술식으로 연결하거나, 비절제 Roux-en-Y 재건 술식으로 연결할 수도 있다. 또한 전절제술의 경우 보다 식이 용량을 늘려주기 위해 잔위를 식도로부터 2–3 cm라도 남기는 near total gastrectomy 방식이 있으며, 근위부의 위만 자른 후 해당 잔위를 이용하기 위한 double tract reconstruction 방식의 재건법도 존재한다(Fig. 15). 허나 각각의 술식은 나름의 장단점이 있어 주로 표준 술식인 Roux-en-Y 재건술을 기준으로 상황에 따라 사용하게 된다. 원위부로의 문합은 상기하였던 바와 같이 이루어지며, 근위부 쪽인 식도와 공장의 문합은 말단과 말단을 문합하는 방식과 원형 자동 문합기를 사용하여, 식도 쪽에 모루(anvil)를 삽입하고 공장 쪽 말단으로 원형 문합기를 삽입하여 연결하는 말단-측면 문합법[22,23] 그리고, 선형 자동 문합기를 이용하여 진행하는 측면-측면 문합법이(Fig. 16) [23,24] 있다. 물론 생리적으로는 말단-말단 문합법이 가장 생리적인 연결 방식이 되겠으나, 다른 술식에 비해 수기로 진행하는 만큼 문합 과정에 시간이 소모된다는 단점이 있다. 원형 자동 문합기를 이용한 말단-측면 문합은 이전에 설명했던 바와 같이 최소 개복술 후 진행하는 것이 일반적이나, 숙련된 보조자가 있다면 이 또한 완전 복강경 술식으로도 가능하다. 원형자동 문합기의 체부를 삽입한 공장 측의 열려 있는 부분은 원형 자동 문합기를 통한 식도말단-공장 측면의 문합 후에 선형 자동 문합기로 봉합하게 된다. 이 과정에서 약 2–3 cm가량의 맹관이 형성되나, 이는 near total gastrectomy에서의 잔위와 비슷한 기능을 수행하게 되며, 길이가 짧기에 내부에서 정체로 인해 세균이 번식하거나 하는 일은 거의 발생하지 않는다. 마지막으로 식도 측면-공장 측면 문합의 경우는 일반적인 측면-측면 문합법을 따르게 되나 짧은 맹관이 식도와 공장 양측 모두에 생성되게 된다.

Fig. 15.Double tract reconstruction.
Fig. 16.Esophagojejunostomy side to side method.

위 수술 후 내시경은 안전하게 진행될 수 있으며, 수술 후 합병증을 진단하고 치료하는 데 있어 가장 우선적으로 고려해야 할 방법이 될 수 있다. 다만 내시경 진행 과정에서 기존의 경로와 다른 경로로 진행하게 되며, 재건 술식의 종류가 다양하여 환자마다 다른 소견을 보이게 되므로 내시경을 시술하는 시술의의 입장에서는 수술 후 환자의 내시경을 이해하기 어려운 경우가 많다. 수술을 하는 외과의조차도 다른 의사가 수술한 재건 술식을 재수술의 과정에서 보게 되면 선뜻 어떤 재건술인지 한눈에 파악하기 어려운 경우도 흔하다. 위 수술 후 내시경을 시술함에 있어 사전에 환자의 재건 술식의 종류를 파악하고, 수술의와 협의하에 토론하며 진행한다면 보다 안전하고 빠르게 시술의 목표를 성취할 수 있을 것으로 생각된다.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Conceptualization: Yilseok Joo, Sooin Choi. Data acquisition: Yilseok Joo, Sooin Choi. Formal analysis: Yilseok Joo. Writing—original draft: Yilseok Joo. Writing—review & editing: Yilseok Joo, Hyunjin Cho.

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Article

Review Article

Journal of Digestive Cancer Research 2023; 11(2): 66-76

Published online August 20, 2023 https://doi.org/10.52927/jdcr.2023.11.2.66

Copyright © Korean Society of Gastrointestinal Cancer Research.

위 수술 전후의 내시경 시술: 재건법에 따른 접근, 수술의 관점

주일석1, 조현진1, 최수인2

인제대학교 상계백병원 1일반외과, 2내과

Received: July 31, 2023; Revised: August 11, 2023; Accepted: August 11, 2023

Endoscopy after Gastric Surgery: For Each Reconstruction Method, Operator’s Point of View

Yilseok Joo1 , Hyunjin Cho1 , Sooin Choi2

Departments of 1General Surgery and 2Internal Medicine, Inje University Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea

Correspondence to:Yilseok Joo
E-mail: ysjoo811@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3385-3811

Received: July 31, 2023; Revised: August 11, 2023; Accepted: August 11, 2023

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0). which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Endoscopy is an important noninvasive procedure for patients with gastrointestinal problems. However, surgical techniques are shifting to laparoscopic surgery, and changes in endoscopic findings after laparoscopic surgery differ from those after previous surgical methods. Postoperative endoscopic findings differ from normal anatomical structures, and findings reportedly vary depending on the type of surgical technique. Therefore, we aimed to summarize the surgical and endoscopic findings for each surgical method from the surgeon’s point of view. The causes of gastric emptying delay, bleeding, afferent loop syndrome, or anastomosis leakage occurring after gastric cancer surgery can be identified via upper gastrointestinal endoscopy that is relatively less invasive than the surgical method. Regarding postoperative anastomosis leakage, endoscopy can directly evaluate the degree of leakage at the anastomosis site more accurately than computed tomography and enable immediate intervention. As endoscopy is less invasive than the surgical method, patients can be evaluated and treated more safely. However, coordination between the surgeon and the endoscopist is necessary to perform the procedures effectively. Therefore, reviewing the changes in surgical and endoscopic findings is important.

Keywords: Endoscopy, Gastrectomy, Perioperative period, Surgical procedures, operative, Postoperative complications

INTRODUCTION

2000년대 초반부터 복강경 수술의 빈도가 증가하였으며, 위암 수술 역시 점점 더 많은 복강경 수술이 시행되고 있다. 근래에는 두 수술 기법을 장기간 비교한 수많은 연구들도 보고되며, 시행 가능한 환자에서는 복강경 술식이 개복 술식에 비해 유리한 점이 많은 것으로 보고되고 있다[1]. 개복 수술 때와 마찬가지로 수술 종료 후에는 문합부의 출혈과 협착에 대한 접근은 어려우며 추후 합병증 발생 시 내시경 처치에 의존해야 한다. 수술 기구와 술기의 발전으로 복강경/로봇보조 등의 미세침습수술이 증가함에 따라 주요한 위장관 문합법 역시 변화하고 있다. 따라서 현재 수술 방식에 대한 이해가 없다면 내시경 시행 시 이해가 어려울 수 있고, 그에 따라 접근 가능한 부분 역시 다를 수 있으므로, 이에 대해 정리해 보고자 한다.

MAIN SUBJECTS

위암 수술

위암 수술의 경우 개복 수술에서 복강경 보조 술식을 거쳐, 최근 모든 과정을 복강경으로 진행하는 방식이 점차 선호되고 있다. 문합까지의 모든 술식을 복강 내에서 진행하는 완전 복강경 위아전절제술(totally laparoscopic distal gastrectomy)은 1992년 싱가폴의 Dr. Goh에 의해 제시된 방법이지만 이후 약 20여 년에 이르도록 문합법의 복잡함 때문에 쉽게 이루어지지 못하였다[2]. 그러나 최근 복강경 선형 문합기들의 기술적인 발전에 따라 해당 술식이 보다 안전하게 이루어질 수 있게 되었다. 개복 수술 및 복강경 지원 술식에서는 상대적으로 생리적인 방식인 원형 문합기를 통한 빌로스1형(Billoth-1) 문합법이 선호되었다. 원형 자동 문합기의 경우 체부가 길고 두꺼우며, 선택적인 변형이 불가능하여 최소한의 개복(약 7–10 cm)을 가한 복강경 보조 술식이 주를 이루었다. 선형 자동 문합기를 이용한다면 십이지장과 바로 연결하는 빌로스1형 문합법(델타 술식)보다는 위와 공장을 연결하는 빌로스2형(Billoth-2) 문합법이 보다 편한 연결법이 된다. 또한 위전절제술에서도 기존의 원형 자동 문합기를 이용한 식도말단-공장 측면 문합법에서 벗어나 식도 측면-공장 측면으로의 선형 자동 문합기를 통한 문합이 시행되고 있다[3].

수술 전 내시경

수술 전 위 내시경의 가장 주요한 역할은 진단에 있다. 위암은 건강검진을 통해 발견되는 경우가 가장 흔하며, 증상이 있어서 발견되는 경우에는 대부분 진행성에 해당하는 경우가 많아 수술적 처치로도 질병의 치료가 어려운 경우가 있다.

수술 전 내시경 시행에 있어서 위암의 진행 여부를 형태학적 혹은 병리학적으로 확인하는 것은 굉장히 중요한 일이다. 수술자에게는 위암의 위치 또한 굉장히 중요한 소견이 되겠다. 조기 위암의 경우에는 확대한 시야로 보는 내시경과는 달리, 절제 후 위치 확인이 어려운 경우도 있으며, 복강경 시야에서는 병변이 아예 확인되지 않는다. 전체 과정을 복강경으로 진행하면 더욱 위치 선정이 어렵게 되어, 수차례 절단선을 교정해가며 자르고 동결절편검사로 병변 포함 여부를 확인하는 경우도 있다. 내시경 시야에서 위는 완전히 펴져 있지 않은 경우가 많고 소만곡부의 위암의 경우 병변이 위-식도 연결부에 가깝기에 내시경 위치상으로는 위체부 중부에 해당하더라도 수술하는 외과의의 입장에서는 위체부 상부와 다름이 없는 경우가 있다. 이에 위아전절제술을 계획하였다가 전절제술로 변경하게 되는 경우 역시 흔하다. 병변의 명확한 위치는 수술의에게 굉장히 중요하며, 종양이 예상보다 근위부에 위치하여 절단을 수차례 하게 될 경우 수술 시간이 늘어나게 될 뿐 아니라, 절단선에 따라서는 종양 세포가 복강 내로 옮겨갈 가능성도 있다.

또한 선형 자동 문합기를 이용해 위를 절단하게 될 경우, 선형 문합기의 카트리지를 2–3개 사용하게 되는데 이 과정이 반복되면 불필요한 의료 비용이 발생한다. 따라서 병변의 위치를 정확하게 기술하는 것이 중요하며, 구별이 어려운 병변이라면 위치를 적절히 표시해주는 것이 필요하다.

내시경으로 병변을 표시할 수 있는 방법에는 수술 중에 확인하는 방식과 수술 전에 표지를 하는 방식이 있다. 수술 중 확인하는 방식에는 내시경을 이용하여 확인하는 방식과 유문부에서 위에 구멍을 내서 복강경 기구를 통해 확인하는 방법이 있다. 수술 중 내시경의 경우 수술 시간이 길어지며, 수술 중 위와 소장이 공기로 팽창함에 따라 수술이 어려워지는 단점이 있고, 복강경 기구를 이용하여 확인하는 방식(transpyloric optic navigation)의 경우 암세포가 복강 내로 새어 나올 위험을 완벽히 배제할 수 없다는 단점이 있다[4].

수술 전에 내시경을 이용한 표지법의 경우에는 지혈 클립을 이용한 마킹(Fig. 1)과 인디아 잉크를 통한 문신법이 있다. 문신법의 경우는 색 번짐 등으로 인해 명확한 위치를 표시하기 어렵다는 단점이 있고, 복강 내로 염색약이 새어 들어가 발생할 수 있는 합병증에 관한 우려가 있다[5]. 특히 색 번짐 문제는 위체부 근위부의 수술의 경우에는 문신법을 추천하기 어려운 방법으로 만든다[4]. 지혈 클립을 통한 위치 표지는 비용적인 측면과 수술 전일 내시경 예약에 있어 불리함이 있으므로 모든 경우에 시행이 힘들 수 있다. 지혈 클립을 통한 위치 표시는 개복술로 수술을 진행할 때에는 촉진을 통해 내시경 클립의 위치를 파악하고 이를 경계 삼아 위를 절단하는 방식을 사용하면 정확하게 절단선을 결정할 수 있는 장점이 있으며, 복강경 술식에서도 수술 중 X선 촬영을 통해 복강경 조작 도구와의 거리를 기준으로 삼아 위치를 파악하고 절단할 수 있어 완전 복강경 위 절제술에서도 유용하게 사용할 수 있다(Fig. 2) [4]. 이 때, 병변과 지혈 클립의 위치관계를 사전에 내시경 기록지에 표시해 주거나 혹은 해당 수술 집도의와 정해 두는 것이 좋다. 보통 내시경 시술의에게 위암의 경우 병변으로부터 1 cm 근위부에 선형으로 3개를 약 1 cm 간격으로 설치해 줄 것을 부탁하고 있다. 표지 이후 수술까지의 시간 동안 클립이 한 개 정도 유실되더라도 2개가 남아있어 위치를 파악하기 용이하기 때문이다. 병변의 근위부에 표지를 해주기를 요청하는 것은 위암 수술의 경우 병변보다 근위부에 절단면이 위치하기 때문으로, 병변보다 원위부에서 절단하게 되는 대장암의 경우라면 병변 원위부에 표지를 부탁하게 되며 남기는 부분이 1 cm가 아쉬운 직장암의 경우라면 병변의 경계로 생각되는 부분으로 표지를 부탁하게 된다.

Figure 1. Preoperative clipping for location.
Figure 2. Hemoclip location check during operation with simple X-ray.

수술 직후 내시경을 필요로 하는 상황

수술 직후 내시경을 필요로 하는 주요한 3가지는 출혈, 누출 그리고 협착이 될 것이며 해당 병변들의 경우 진단과 치료를 모두 내시경적으로 접근하여 안정적으로 치료하였다는 다양한 사례들이 있다[6-9].

수술 후 출혈

수술 후 발생한 문합부 출혈의 경우 상황이 응급한 경우 즉각 재수술을 하여 문합부를 해체하고 지혈하거나 혹은 문합부를 제거하고 재문합하는 경우가 있다. 이 경우 내시경으로 접근한다면 클립 결찰 혹은 전기소작술, 출혈 부위 주변 에피네프린 주사 등을 통해 지혈을 시도할 수 있다[10]. 다만 수술 초기에는 장내로의 출혈보다 복강 내로의 출혈의 경우가 많아, 수술적 지혈이나 동맥 색전술을 통한 지혈술이 보다 선호된다. 그러나 비위관 배액 양상 등을 통해 출혈을 의심하게 되는 장내 출혈의 경우, 출혈의 최종 확진을 내시경적으로 하게 되는 경우가 적지 않으며, 이러한 경우 내시경적 지혈에 성공한다면 다른 시술 방식에 비해 비침습적으로 치료를 할 수 있게 된다(Fig. 3).

Figure 3. Endoscopic views of bleeding of anastomosis (A), hemostasis (B), and view after hemostasis (C).

문합부 누출

문합부 누출(Fig. 4)의 경우 대부분 수술 후 약 일주일을 전후로 하여 식이를 시작하면서 알게 되는 경우가 많다. 위 수술 후 문합부 누출은 해당 부위가 횡격막에 가까워 문합부에 대한 수술적 접근 시 박리가 쉽지 않고 시야가 제대로 확보되기 어려우며, 문합부는 십이지장, 식도 등으로 바로 연결되어 조금만 본래의 문합 길이보다 짧아져도 문합부에 과도한 장력이 걸릴 가능성이 높아 수술적인 교정이 쉽지 않은 편이다. 교정에 실패하면 음식물이 처음 지나가는 부분인 식도-위-십이지장 부분의 특성상 식이의 진행이 전혀 불가능하고, 해당 부분을 우회하는 시술 또한 불가능하기에 해당 문합부의 누출은 반드시 교정해야만 한다. 이전에는 장기간의 보존적 요법과 일부 수술적 방법 외에는 처치하기 어려운 부분이었다. 최근 음압 상처치료 기술이 발달함에 따라 누출 병변 또한 내시경적으로 접근하여 내시경적 시술로 천공부 상처 치유를 촉진하여 폐쇄에 이르게 하는 방식(endoscopic vacuum-assisted closure, EVAC)이 이용되고 있다(Fig. 5). EVAC는 2000년대 초반부터 사용되는 방식으로 점차 사용 빈도가 증가하고 있으며, 그 성공률도 논문에 따라서는 84.4–86.4%에 달하는 좋은 성적을 보여주고 있는데 이는 또 다른 치료법인 자가팽창형 금속 스텐트(self-expendable metallic stent)의 68.8–89%에 비해 안정적인 성과라고 볼 수 있다[11-13]. 특히나 전절제술 후 발생한 식도-공장 문합부 누출의 경우에는 수술적 처치로는 재문합이 어려워 백수십일에 가까운 긴 시간 동안 금식하며 자연치유를 통한 폐쇄를 기다리는 경우도 발생하는데 이러한 경우 비위관 등을 통한 흡인을 통해 수술 부위 주변 감염을 최대한 예방해야 하지만 눈으로 확인하지 않고 비위관을 넣게 되는 전통적인 방식의 비위관 삽관은 천공부로 삽관됨에 따라 상처를 악화시키거나 복강 내로 비위관이 진입할 수 있어 비위관 삽관부터 내시경적으로 이루어지는 것이 안전하다. 또한 비위관이 환자 요인에 의해 제거되었을 때 재삽관 역시 내시경을 통해 하는 것이 안전하기에 비위관 삽관부터 상처 치유에 이르기까지 대부분의 치료과정을 내시경을 통해 치료하는 것이 안전한 방식이 되겠다. 식도-위 이행 부위의 수술 후 발생하는 누출의 경우에는 수술적 치료로 이를 교정하기 위해서는 흉부의 절개가 동반되어야 할 수 있기에 수술의 위험도 역시 매우 높아 수술적인 방식에 비해 비침습적인 방식인 내시경으로 이를 조절하는 것이 환자에게 유리할 것으로 생각된다[14].

Figure 4. Anastomosis site leakage, penrose drain was seen via leakage site.
Figure 5. Applied curavac.

문합부 협착

위 수술 후 미주신경 절단에 의한 위의 운동성 저하로 인한 정체는 흔한 소견이며, 1년 이내 환자에 있어서는 약 66%에서 위 정체가 발생한다는 보고도 있다[15]. 이러한 위 정체는 삶의 질에 큰 영향을 주며, 해당 소견이 문합부의 협착(Fig. 6)에 의한 것인지 혹은 위 운동성 저하에 의한 것인지에 대한 감별이 필요하고 이는 주로 위 내시경을 통해 이루어지게 된다. 위 내시경 결과는 주로 잔여 음식물과, 담즙 역류성 위염 등의 소견을 보이게 되며 이에 대해 다양한 분류 기준들이 학계에 제시되어 왔다[16]. 위 운동성 저하에 의한 정체의 경우는 특별한 치료법이 없겠으나, 문합부 협착의 경우에는 좁아진 부분을 절제하는 수술적인 교정 또한 고려해 볼 수는 있으나 첫 번째 수술에 비해 재수술로 인한 이환율이나 사망률이 크게 증가한다. 보고에 따르면 재수술 시 사망률에 대한 위험비가 27% 증가하였으며, 이환율에 대한 위험비 또한 28% 증가한 것으로 나타났다[17]. 수술적 교정의 위험도가 이렇듯 높아지기에 협착에 대한 일차적 치료는 최근에는 부우지 또는 풍선확장술을 사용하는 추세이다. 다만 통상적으로 1회의 치료로 호전되기 어려우며, 한 보고에 따르면 내시경 풍선확장술의 경우 1회 치료 후 재발률이 41.7%에 이른다고 할 정도로 재발률은 높은 편이다[18]. 그러나 풍선확장술의 경우 수차례 재시도하며 순차적으로 협착부를 넓혀 나갈 수 있고, 위험도를 고려하였을 때 초기 교정 방법으로 이를 택하는 것은 합리적이라고 할 수 있을 것이다.

Figure 6. Anastomosis site stricture of Billoth-1.

담즙 역류성 질환

담즙 역류성 질환(Fig. 7)은 주로 빌로스2형 방식으로 역연동방향 문합(antiperistaltic anastomosis)을 한 경우 높은 빈도로 발생한다. 물론 빌로스1형 또는 빌로스2형에 순연동방향 문합(isoperistaltic anastomosis)을 한다고 하여도 발생하지 않는 것은 아니다. 심한 경우 환자는 지속적인 속쓰림(heartburn)을 호소하거나 체중감소까지 이르는 삶의 질 저하가 나타나게 되며, 장기간 방치할 시에는 바렛 식도와 암의 발생으로 이어질 수 있다. 우선적으로는 식이 습관의 교정을 시도하며, 증상이 반복된다면 수술적으로 우회로를 만드는 Braun 문합술식(공장-공장 문합술) 혹은 Roux-en-Y 재건술로의 변경을 고려하게 된다.

Figure 7. Reflux of bile.

수술 방식(재건법)의 종류와 내시경 소견

수술 후 내시경을 진행하기 위해서는 어떤 식으로 위 재건이 이루어졌는지 알아야 할 필요가 있다. 이는 수술 후 위 재건 방식에 따라 내시경 시야에서 보이는 경로가 다르기 때문이며, 해당 수술 방식의 구조를 이해하고 있지 않다면 정상과는 다른 해부학적 구조로 인해 내시경의 진입이 어렵다. 또한 맹관으로 존재하는 부분에 내시경을 과격하게 밀어 넣게 된다면 의인성 천공 또한 야기할 수 있기에 수술 후 내시경의 진행에 있어서는 이전에 어떠한 수술을 받았는지 문합을 어떤 방식으로 했는지를 숙지하는 것이 중요하다. 실상 이러한 합병증의 가능성은 낮은 편이나, 수술을 시행한 외과의사의 입장에서는 내시경적 접근을 고려할 때 항상 우려하게 되는 부분이다. 다만 보고된 바에 따르면 수술직후 30일 이내에 내시경을 시행하더라도 내시경에 의한 천공이나 손상은 거의 발생하지 않는 것으로 보고된 바 있어 내시경에 의한 손상이 두려워 내시경적 진단이나 치료를 미루어서는 안 될 것이다[19].

위아전절제술 후 빌로스1형 문합법

위체부 이하의 암의 경우 주로 위아전절제술을 시행하게 되며 빌로스1형 문합법(Fig. 8)은 유문이 없을 뿐 기존 경로를 그대로 답습하기에 가장 생리적인 연결 방식이라고 할 수 있다. 복강경 보조하 수술에서는 작은 절개를 통해 원형 문합기를 이용하여 시행하게 되며, 복강경 투관침 자리에 선형 자동 문합기를 넣어 delta 문합법을 이용하여 완전 복강경 술식으로도 빌로스1형 문합법을 시행할 수 있다. 그러나, 문합기 설치의 각도 조절이 강제적으로 이루어져야 하기에 보조자의 숙련도가 수술 난이도에 크게 관여하며, 문합기를 여러 번 사용해야 하는 술식 특성상 문합부에의 혈행 장애가 생기기 쉽고 문합부 협착이 잘 발생한다. 최근에는 선형 자동 문합기를 이용한 빌로스2형 문합법에 비해 선호도가 약간 떨어지는 편이다.

Figure 8. Endoscopic view of Billoth-1 anastomosis.

위아전절제술 후 빌로스2형 문합법

잔위 부분의 후벽과 공장을 연결한다. 십이지장 부분은 맹관으로 남게 된다. 수입각과 수출각이 발생하므로 들창자 증후군 및 날창자 폐쇄 등의 합병증이 발생할 수 있다. 빌로스2형 문합법의 경우 소장을 연결하는 방향에 따라 연동 운동의 방향과 일치하는지 혹은 역방향인지로 또 다시 문합법을 나누게 되는데 이를 어떻게 연결했는지는 내시경 소견상에서 중요한 부분이 된다. 각각 수입각과 수출각 방향이 반대이기 때문이다. 내시경 소견상 담즙이 많은 쪽을 경험적으로 수입각으로 보는 방법도 있으나, 사전에 수술을 집도한 외과의사와 상의하여 수술한 방식을 알고 있다면 내시경 시야에서 연결된 해부학적 구조에 따라 수입각과 수출각을 구별할 수 있을 것이다. 순연동방향(Fig. 9)으로 문합하였다면 환자의 좌측이 수입각이 되며, 우측이 수출각이 된다. 역연동방향(Fig. 10)으로 문합을 시행하였다면 환자의 우측이 수입각이 되고, 좌측이 수출각이 된다.

Figure 9. Billoth-2 anastomosis isoperistaltic way.
Figure 10. Billoth-2 anastomosis antiperistaltic way.

생리적으로 연결하기 위해서라면 순연동방향 문합이 맞겠지만, 환자의 장유착의 정도나 소장을 자른 길이 등에 따라 연동 운동의 역방향으로 문합하는 것이 유용한 상황이 발생한다. 두 연결 방식에는 수술 후 합병증에 의한 사망률이나 이환율에 큰 차이가 없는 편이나 역류성 식도염과 같은 담즙 역류성 질환은 연동 운동 일치 방향의 문합에서 보다 흔하고, 위 배출 지연(gastric emptying delay)과 같은 부작용은 연동 운동의 역방향 문합에서 보다 흔한 편이다(Fig. 11) [20].

Figure 11. Endoscopic view of Billoth-2 anastomosis.

위아전절제술 후 빌로스2형 문합법과 Braun 문합술식

기존 빌로스2형 문합법(gastrojejunostomy)에 더해 공장-공장 문합술을 추가로 시행한 방식으로 답즙 역류성 합병증을 줄여준다(Fig. 12). 위에서 관측할 때는 위-공장 문합술과 다를 바가 없으나 위-공장 문합 부위에서 약 20 cm 정도 더 원위부로 내려가 공장과 공장을 연결한다. 본래 위-공장 문합법에서 Braun 문합술식은 꼭 필요한 것은 아니나, 위-공장 문합 술식에서 답즙 역류성 합병증은 흔한 편이며 공장-공장 문합은 선형 문합기를 통해 쉽게 문합할 수 있어 완전 복강경 위아전절제술에서도 편하게 시술할 수 있다는 장점이 있다.

Figure 12. Billoth -2 anastomosis with Braun anastomosis.

Roux-en-Y 재건술

공장을 절단하여 원위부는 위와 연결하고 근위부는 원위부의 공장과 재문합하는 방식의 재건 술식이다(Fig. 13). 공장을 근위부에서 절단하기에 유착이 있어도 해당 부위를 절단함으로써 문합하는 길이에서 이득을 얻을 수 있다는 장점이 있으며, 원위부 공장과 재문합하여 췌장 소화액과 담즙 등은 위를 거치지 않고 원위부 공장으로 이어지므로 담즙 역류성 합병증 또한 잘 발생하지 않는다. 다만 술식상 문합부위가 2군데 이상 발생하며 장을 절단하고 다시 문합하기에 문합 후 누출이나 협착에 의한 합병증이 발생할 가능성이 다른 문합 술식에 비해 높을 수밖에 없고 수술 시간 또한 길어질 수밖에 없는 단점이 있다. 위전절제술 후의 표준 재건방식이다.

Figure 13. Esophagojejunostomy with Roux-en-Y reconstruction.

비절제 Roux-en-Y 재건술(uncut-Roux-en-Y reconstruction)

빌로스2형 + Braun 문합술식에 더해 들창자 부분을 선형 자동 문합기를 이용하여 폐쇄하거나 실로 묶거나 봉합하여 폐쇄한다(Fig. 14). 이를 통해 Roux-en-Y 재건술을 시행한 것과 같은 효과를 얻을 수 있다. 위-공장 문합술을 할 수 있는 길이의 공장이라면 충분히 진행 가능한 방식이나 빌로스2형 + Braun 문합술식에 비해 수술 후 합병증은 15.53%와 14.12%로 큰 차이가 없다[21]. 자동 문합기를 한 번 더 사용해야 하기에 자동 문합기 카트리지의 보험 기준이 엄격한 대한민국 의료 체계상에서는 비용적 문제로 사용하기 어려울 수 있다. 대한민국 보험수가 체계상 복강경 수술 시 선형 자동 문합기의 카트리지가 6개까지 보험 적용되는데 선형 자동 문합기를 이용한 원위부 위 절제술의 경우 위 절단에 보통 3개를 사용하게 되며, 위-공장 문합에 1개, Braun 문합술식에 한 개를 사용하게 된다. 선형 자동 문합기를 삽입한 부분을 봉합할 때, 복강경 시야상에서 수기 봉합하는 방식을 사용한다면 6개의 카트리지 개수로 충분하겠으나, 삽입부분의 봉합까지 선형 자동 문합기를 사용한다면 위-공장 문합술에 2개, Braun 문합술식에 2개가 필요하므로 이미 7개로 보험 적용 기준을 넘게 된다. 다만 적용 후 환자의 삶의 질에 관한 설문에서는 빌로스2형 + Braun 문합술식에 비해 우위에 있는 것으로 나타나[21] 수술 여건상, 자동 문합기 카트리지 수량에 여유가 있다면 시도해 볼 수 있겠다.

Figure 14. Billoth-2 anastomosis with uncut-Roux-en-Y reconstruction.

위전절제술 후 재건법

위전절제술 후에는 식도와 공장을 연결하게 된다. 공장 쪽은 위에서 기술한 Roux-en-Y 재건술로 문합하는 것이 일반적이나, 이를 변형한 몇 가지 방식으로 식도공장문합술 후 Braun 문합술식으로 연결하거나, 비절제 Roux-en-Y 재건 술식으로 연결할 수도 있다. 또한 전절제술의 경우 보다 식이 용량을 늘려주기 위해 잔위를 식도로부터 2–3 cm라도 남기는 near total gastrectomy 방식이 있으며, 근위부의 위만 자른 후 해당 잔위를 이용하기 위한 double tract reconstruction 방식의 재건법도 존재한다(Fig. 15). 허나 각각의 술식은 나름의 장단점이 있어 주로 표준 술식인 Roux-en-Y 재건술을 기준으로 상황에 따라 사용하게 된다. 원위부로의 문합은 상기하였던 바와 같이 이루어지며, 근위부 쪽인 식도와 공장의 문합은 말단과 말단을 문합하는 방식과 원형 자동 문합기를 사용하여, 식도 쪽에 모루(anvil)를 삽입하고 공장 쪽 말단으로 원형 문합기를 삽입하여 연결하는 말단-측면 문합법[22,23] 그리고, 선형 자동 문합기를 이용하여 진행하는 측면-측면 문합법이(Fig. 16) [23,24] 있다. 물론 생리적으로는 말단-말단 문합법이 가장 생리적인 연결 방식이 되겠으나, 다른 술식에 비해 수기로 진행하는 만큼 문합 과정에 시간이 소모된다는 단점이 있다. 원형 자동 문합기를 이용한 말단-측면 문합은 이전에 설명했던 바와 같이 최소 개복술 후 진행하는 것이 일반적이나, 숙련된 보조자가 있다면 이 또한 완전 복강경 술식으로도 가능하다. 원형자동 문합기의 체부를 삽입한 공장 측의 열려 있는 부분은 원형 자동 문합기를 통한 식도말단-공장 측면의 문합 후에 선형 자동 문합기로 봉합하게 된다. 이 과정에서 약 2–3 cm가량의 맹관이 형성되나, 이는 near total gastrectomy에서의 잔위와 비슷한 기능을 수행하게 되며, 길이가 짧기에 내부에서 정체로 인해 세균이 번식하거나 하는 일은 거의 발생하지 않는다. 마지막으로 식도 측면-공장 측면 문합의 경우는 일반적인 측면-측면 문합법을 따르게 되나 짧은 맹관이 식도와 공장 양측 모두에 생성되게 된다.

Figure 15. Double tract reconstruction.
Figure 16. Esophagojejunostomy side to side method.

CONCLUSION

위 수술 후 내시경은 안전하게 진행될 수 있으며, 수술 후 합병증을 진단하고 치료하는 데 있어 가장 우선적으로 고려해야 할 방법이 될 수 있다. 다만 내시경 진행 과정에서 기존의 경로와 다른 경로로 진행하게 되며, 재건 술식의 종류가 다양하여 환자마다 다른 소견을 보이게 되므로 내시경을 시술하는 시술의의 입장에서는 수술 후 환자의 내시경을 이해하기 어려운 경우가 많다. 수술을 하는 외과의조차도 다른 의사가 수술한 재건 술식을 재수술의 과정에서 보게 되면 선뜻 어떤 재건술인지 한눈에 파악하기 어려운 경우도 흔하다. 위 수술 후 내시경을 시술함에 있어 사전에 환자의 재건 술식의 종류를 파악하고, 수술의와 협의하에 토론하며 진행한다면 보다 안전하고 빠르게 시술의 목표를 성취할 수 있을 것으로 생각된다.

FUNDING

None.

CONFLICTS OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

AUTHOR’S CONTRIBUTIONS

Conceptualization: Yilseok Joo, Sooin Choi. Data acquisition: Yilseok Joo, Sooin Choi. Formal analysis: Yilseok Joo. Writing—original draft: Yilseok Joo. Writing—review & editing: Yilseok Joo, Hyunjin Cho.

Fig 1.

Figure 1.Preoperative clipping for location.
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Fig 2.

Figure 2.Hemoclip location check during operation with simple X-ray.
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Fig 3.

Figure 3.Endoscopic views of bleeding of anastomosis (A), hemostasis (B), and view after hemostasis (C).
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Fig 4.

Figure 4.Anastomosis site leakage, penrose drain was seen via leakage site.
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Fig 5.

Figure 5.Applied curavac.
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Fig 6.

Figure 6.Anastomosis site stricture of Billoth-1.
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Fig 7.

Figure 7.Reflux of bile.
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Fig 8.

Figure 8.Endoscopic view of Billoth-1 anastomosis.
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Fig 9.

Figure 9.Billoth-2 anastomosis isoperistaltic way.
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Fig 10.

Figure 10.Billoth-2 anastomosis antiperistaltic way.
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Fig 11.

Figure 11.Endoscopic view of Billoth-2 anastomosis.
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Fig 12.

Figure 12.Billoth -2 anastomosis with Braun anastomosis.
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Fig 13.

Figure 13.Esophagojejunostomy with Roux-en-Y reconstruction.
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Fig 14.

Figure 14.Billoth-2 anastomosis with uncut-Roux-en-Y reconstruction.
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Fig 15.

Figure 15.Double tract reconstruction.
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Fig 16.

Figure 16.Esophagojejunostomy side to side method.
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Vol.11 No.3
December 20, 2023
eISSN : 2950-9505
pISSN : 2950-9394
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