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Journal of Digestive Cancer Research 2023; 11(1): 15-20

Published online April 20, 2023

https://doi.org/10.52927/jdcr.2023.11.1.15

© Korean Society of Gastrointestinal Cancer Research

위암 및 위선종에서 내시경절제술 조직의 병리 판독

Pathological Interpretation of Gastric Tumors in Endoscopic Submucosal Dissection

김정연
Jung Yeon Kim


인제대학교 의과대학 상계백병원 병리과
Department of Pathology, Inje University Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea

Correspondence to :
Jung Yeon Kim
E-mail: jykimpath@paik.ac.kr
https://orcid.org/0000-0002-7539-9242

Received: March 8, 2023; Accepted: April 8, 2023

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0). which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a minimally invasive and effective treatment for early gastric cancer. The criteria for determining the suitability and success of ESD have expanded, with changes in the histopathological classification of gastric carcinoma, including results from molecular research. Treatment methods have also diversified to include targeted therapies and immuno-oncology agents. To improve communication between clinicians and pathologists, it is crucial to understand the standardized diagnostic forms of gastric cancer. This study aims to examine the handling method of ESD specimens and describe the pathological findings of gastric tumors.

KeywordsEndoscopic submucosal dissection Pathology Diagnosis

위암종은 검진 및 조기 진단으로 발생 빈도와 사망률이 현저히 낮아지고 있지만 여전히 한국에서 발병률이 높은 암종이다[1]. 내시경 절제 방법 특히 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection)이 조기위암에서 효과적이며 비침습적인 방법으로 널리 알려지면서 절제와 관련된 세분화된 기준, 치료 판정, 위 종양의 분류 및 동반 소견도 중요해졌다[2]. 위암종의 병리조직학적 분류 방법이 일부 바뀌면서 분자병리학적 연구 결과가 포함되었고[3-5], 표적 치료제, 면역항암요법의 도입으로 치료 방법도 다양하고 빠르게 발전하고 있다[6,7].

최근 위종양에 대한 한국의 표준화된 병리 양식이 보완, 발표되었다[8]. 이를 바탕으로 위종양의 내시경 절제 검체 취급법과 병리학적 소견 기술 방식에 대해 알아보고자 한다.

내시경 절제 검체의 육안 검사

검체는 일반적으로 원위부를 9시 방향에 두고 육안 사진을 촬영한다. 검체의 크기는 가장 긴 축의 길이와 이에 수직인 길이로 표시하며 종양의 크기는 가장 긴 축의 길이만 표시하도록 권고하지만 이차원 혹은 삼차원적 길이 표현도 가능하다[8]. 검체의 측부 절제면과 심부 절제면에 잉크칠을 하여 현미경 관찰에서 절제면 상태를 평가할 수 있도록 하고, 같은 방향으로 연속 절편하여 검체의 방향 및 위치를 잘 인지하여 구축 검사를 진행한다(Fig. 1).

Fig. 1.Gross view of the specimen obtained through endoscopic submucosal dissection (A) and the mapping of gastric tumor (B).

종양이 분할 절제 상태인지 전층 파열이 보이는지 확인하고, 여러 조각으로 절제되었더라도 종양 전체가 한 조각 안에만 존재하면 분할 절제로 간주하지 않는다.

병리학적 소견

조직학적 분류

위종양의 조직학적 분류는 World Health Organization (WHO) 분류 5판을 따라 기술한다(Table 1)[5]. 위암종의 진단은 종양의 대부분을 이루는 형태에 의해 결정되며, 가장 흔한 아형은 관선암종이고 두 번째는 저응집암종이다(Fig. 2). 미세유두선암종 등 특수 아형은 정해진 진단 기준에 따른다. 조직학적 아형이 여러 개 관찰될 경우 모든 종양 구성 성분을 기록하고, 기술 방식은 각 기관별로 다를 수 있다. 저분화 관선암종, 미분화암종, 미세유두선암종은 예후가 나쁘기 때문에 반드시 기록하고, 엡스타인-바 바이러스(Epstein Barr virus, EBV) 관련 위암종은 림프절 전이 빈도가 낮기 때문에 이를 확인하는 것이 환자의 치료 방침을 결정하는데 도움을 줄 수 있다. 조기위암에서 선구조를 만드는 종양 성분과 선구조를 만들지 않는 종양 성분이 같이 관찰될 경우 이를 언급해준다. 위암종을 분화형과 미분화형으로 나누는 것은 일본 분류법이지만 분화형 암종(고분화 또는 중등도 분화를 보이는 관선암종과 유두모양선암종)과 미분화형 암종(저분화 관선암종, 저응집암종, 반지세포암종 등)이 혼합된 종양이 하나의 구성 성분만 가지는 종양보다 림프절 전이 위험이 더 높다는 보고가 있다[9,10]. 또 반지세포 유형 미분화암종은 다른 미분화암종보다 림프절 전이 빈도가 낮으며[11,12], 완전히 반지세포로만 구성된 종양의 림프절 전이 빈도는 반지 세포와 다른 아형의 성분이 혼합된 경우보다 낮다고 알려져 있다[13].

Table 1 . Who classification of tumors of the stomach

Benign epithelial tumors and precursorsMalignant epithelial tumors
Glandular intraepithelial neoplasia, low gradeAdenocarcinoma NOS
Glandular intraepithelial neoplasia, high gradeTubular adenocarcinoma
Intestinal type adenoma, low gradeParietal cell carcinoma
Intestinal type adenoma, high gradeAdenocarcinoma with mixed subtypes
Adenomatous polyp, low gradePapillary adenocarcinoma NOS
Adenomatous polyp, high gradeMicropapillary carcinoma NOS
Mucoepidermoid carcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Signet ring cell carcinoma
Poorly cohesive carcinoma
Medullary carcinoma with lymphoid stroma
Hepatoid adenocarcinoma
Paneth cell carcinoma
Squamous cell carcinoma NOS
Adenosquamous carcinoma
Carcinoma, undifferentiated, NOS
Gastroblastoma
Neuroendocrine tumor NOS
Neuroendocrine carcinoma NOS
Mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm (MiNEN)

NOS, not otherwise specified.


Fig. 2.Histology for tubular adenocarcinoma (A), poorly cohesive carcinoma with signet ring cell feature (B), and adenoma (C) (H&E stain, ×200).

WHO 분류법과 병행하여 Lauren 분류도 사용하는데 이 때는 위암종을 장형, 미만형, 혼합형으로 나누어 표시한다.

침윤 깊이

위종양의 침윤 깊이는 mm 또는 µm 단위로 기재하며 점막하 침윤이 있는 경우는 점막근층의 가장 아랫면부터 가장 깊은 침윤 지점까지의 길이를 측정한다(Fig. 3). 점막근층의 변형이 있는 경우는 변형되지 않은 정상 부위 인접 점막근층을 연장하는 가상의 선으로부터 침윤 깊이를 측정한다[8,14]. 종양의 침윤 넓이도 림프절 전이의 위험 요인이라는 연구가 있으나 반드시 기재하지는 않는다[14,15].

Fig. 3.The depth of submucosal invasion in gastric adenocarcinoma is measured from the muscularis mucosa (mm) to the bottom of the tumor (arrow) (H&E stain, ×10).

절제면

가장 가까운 측부 절제면과 심부 절제면을 기술하고, 측부 절제면이 종양과 가깝거나(0.2 cm 이하) 종양이 절제면에 있는 경우 해당 방향을 같이 표시한다. 측부 절제면의 침범 정도는 잔여암 발생 확률과 관련이 있고, 임상의사가 추가 시술을 할 경우 유용한 정보를 제공할 수 있다.

궤양

점막근층의 탈락을 의미하는 궤양은 내시경 소견이 아니라 조직학적 소견으로 진단하며 병리보고서에 기록한다. 그러나 궤양과 내시경 생검 후 변화를 구별하기 어렵고, 궤양의 크기가 4 mm 이하이거나 궤양이 없는 경우에는 림프절 전이의 위험이 비슷하므로 크기가 작은 궤양의 기록은 선택 사항으로 하고 있다[8]. 궤양의 크기는 종양 내에서만 측정하고, 종양과 주변 점막에 걸쳐 궤양이 있을 경우에는 종양에 해당하는 부위만 크기를 측정한다.

림프관 및 정맥 침범

위절제 검체에서는 림프관과 정맥 침범을 같이 기록하지만 내시경 절제 검체에서는 이 둘을 분리하여 기록한다. 림프관 침범이 있을 경우 림프절 전이 위험이 정맥 침범 때보다 높다고 알려져 있기 때문이다[2]. 림프관과 세정맥을 구별하기 어려울 때는 림프관으로 기록한다.

선종

기질 내 침윤이 없는 상피 세포의 종양성 증식을 선종 또는 이형성이라고 하는데 서구와 일본에서 사용하는 용어가 다르다. 서구에서는 종양이 내강으로 돌출된 용종일 때 선종으로, 편평하거나 함몰된 병변 등은 이형성으로 부르는 반면, 일본에서는 편평, 함몰, 돌출된 모든 상피 내 병변을 선종이라고 하고, 한국에서는 선종과 이형성 모두 상피 내 종양을 칭하는 용어로 사용하고 있다.

선종은 저등급과 고등급으로 분류할 수 있으며(Fig. 2), 고등급 선종에서 저등급 선종에 비해 좀 더 복잡한 융합, 밀집 형태의 선구조, 세포 극성의 소실, 높은 핵/세포질 비율, 뚜렷한 핵의 이형성, 비정형 유사 분열 등을 관찰할 수 있다.

선암종과 선종이 같이 있을 때는 선암종에 대한 것을 먼저 기록하고 선종은 추가 항목으로 기재한다. 절제면으로부터의 거리는 모든 종양으로부터 가장 가까운 거리를 기록하고 절제면에 종양이 포함되거나 근접해 있으면 그 성분을 기술한다. 선종-선암종 발생기전이 강조되는 대장암과 달리 위암종에서는 선암종과 뚜렷하게 구별되는 경우에만 선종을 언급하며, 혼합된 성분을 구별하기 어려울 때는 전체를 선암종으로 판단한다.

헬리코박터 파일로리

헬리코박터 파일로리 감염은 위암종 발생의 주요 원인으로 내시경 절제 후 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 하면 추가적인 암발생이 줄어든다는 보고가 있다[16,17]. Giemsa, Warthin starry 염색으로 헬리코박터 파일로리 감염 진단이 가능하고, 최근 약물 저항성 헬리코박터 파일로리 비율이 증가하고 있어 클라리스로마이신 내성 검사를 추가로 시행하고 있다.

분자 표지자 검사

분자 표지자 검사는 권고 사항으로 내시경 절제 검체에서 많이 시행하지는 않지만 위암종 발생 기전을 이해하는데 필요하고[18,19], 적절한 표적 항암 치료 선택에 도움이 되기 때문에 시행 건수가 증가하고 있다. 현재 시행하고 있는 검사는 HER2, 현미부수체 불안정성(microsatellite instability, MSI) 및 불일치복구 결핍(deficient mismatch repair), 엡스타인-바 바이러스 검사, programmed death ligand 1 (PD-L1) 면역조직화학염색, 차세대 염기서열 분석 등이 있다.

HER2

HER2 검사는 면역조직화학 염색과 제자리부합법을 이용한다. 위암종에서 장형 분화 부분이 포함된 검체로 면역조직화학 염색을 먼저 시행하며, 염색 결과 3+는 양성으로 간주하고, 염색 결과가 2+(equivocal)일 경우는 제자리부합법으로 한번 더 확인한다. HER2 양성은 장형 또는 고분화 아형에서 미만형 또는 저분화 아형보다 많이 관찰된다[20]. HER2 발현은 종양 내 이질성이 약 50%에서 관찰되고[20,21], 종양간 이질성(원발성 암종과 동시성 또는 이시성 국소 재발, 원격 전이 사이의 이질성)도 보고되어 있기 때문에[22,23], 원발암의 HER2 결과와 상관 없이 새롭게 진단되는 모든 이차 원발성, 재발성, 전이성 병변에 대해 HER2 검사를 시행할 것을 권고한다.

현미부수체 불안정성 및 불일치복구 결핍

DNA 불일치복구가 정상적으로 작동하지 않는 현상을 현미부수체 불안정성이라 한다. MSI-high (MSI-H)는 산발성 위암종의 약 6.9–22.7%에서 보고되며[19,24] 특히 MLH1 사일런싱(silencing) 소견을 보인다. 이런 경우 위암종은 원위부에서 주로 관찰되고, 장형의 분화를 보이며, 좋은 예후를 보인다. 또한 5-fluorouracil 기반 보조화학요법의 저항성을 예측할 수 있고, 면역치료요법의 대상군으로 승인되었다[25,26]. MSI 또는 MMR 여부는 중합효소 연쇄반응을 이용한 증폭, MMR 단백질의 발현을 보기 위한 면역조직화학염색, 차세대 염기 서열 분석법, PNA을 이용한 분석 등으로 검사한다. 중합효소 연쇄반응을 이용한 증폭 결과는 MSI-H, MSI-low (MSI-L), microsatellite stable (MSS)로 분류하고, MSI-L과 MSS는 임상적으로 차이가 뚜렷하지 않아 하나로 분류하기도 한다. 면역조직화학염색은 MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 등 4개 단백에 대한 발현을 보는 것으로 종양세포핵의 양성 반응 소실 유무로 판단한다.

엡스타인-바 바이러스 검사

엡스타인-바 바이러스 연관 위암종은 경계가 좋고, 림프구의 침윤이 많으며, 근위부에 발생하는 특징적인 소견을 보이고, 점막하까지 침윤한 조기위암에서 엡스타인-바 바이러스 양성인 경우 림프절 전이 위험성이 낮다는 보고가 있다[27,28]. 또 면역항암치료에 좋은 효과를 보이므로[29] 감염 여부를 확인하는 것이 중요하며, EBV-encoded small RNAs (EBER)에 대한 제자리부합법으로 검사한다.

PD-L1 면역조직화학염색

T-세포 비활성화 및 종양 면역 회피 기능과 관련 있으며, 위암종에서는 두 종류 검사법이 승인되어 시행되고 있다[30,31].

내시경 점막하 박리술은 지속적으로 증가하고 있으며 적절한 검체 처리와 정확한 진단이 점점 중요해지고 있다. 진단에 대한 충분한 이해는 임상의사와 병리의사간의 소통을 강화하고 치료의 질 향상을 이룰 것으로 기대된다. 또한 다양한 연구를 기반으로 위암종의 분류가 계속 발전하고 있으므로 이에 대한 지속적인 관심과 이해가 필요하다.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

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Journal of Digestive Cancer Research 2023; 11(1): 15-20

Published online April 20, 2023 https://doi.org/10.52927/jdcr.2023.11.1.15

Copyright © Korean Society of Gastrointestinal Cancer Research.

위암 및 위선종에서 내시경절제술 조직의 병리 판독

김정연

인제대학교 의과대학 상계백병원 병리과

Received: March 8, 2023; Accepted: April 8, 2023

Pathological Interpretation of Gastric Tumors in Endoscopic Submucosal Dissection

Jung Yeon Kim

Department of Pathology, Inje University Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea

Correspondence to:Jung Yeon Kim
E-mail: jykimpath@paik.ac.kr
https://orcid.org/0000-0002-7539-9242

Received: March 8, 2023; Accepted: April 8, 2023

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0). which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a minimally invasive and effective treatment for early gastric cancer. The criteria for determining the suitability and success of ESD have expanded, with changes in the histopathological classification of gastric carcinoma, including results from molecular research. Treatment methods have also diversified to include targeted therapies and immuno-oncology agents. To improve communication between clinicians and pathologists, it is crucial to understand the standardized diagnostic forms of gastric cancer. This study aims to examine the handling method of ESD specimens and describe the pathological findings of gastric tumors.

Keywords: Endoscopic submucosal dissection, Pathology, Diagnosis

INTRODUCTION

위암종은 검진 및 조기 진단으로 발생 빈도와 사망률이 현저히 낮아지고 있지만 여전히 한국에서 발병률이 높은 암종이다[1]. 내시경 절제 방법 특히 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection)이 조기위암에서 효과적이며 비침습적인 방법으로 널리 알려지면서 절제와 관련된 세분화된 기준, 치료 판정, 위 종양의 분류 및 동반 소견도 중요해졌다[2]. 위암종의 병리조직학적 분류 방법이 일부 바뀌면서 분자병리학적 연구 결과가 포함되었고[3-5], 표적 치료제, 면역항암요법의 도입으로 치료 방법도 다양하고 빠르게 발전하고 있다[6,7].

최근 위종양에 대한 한국의 표준화된 병리 양식이 보완, 발표되었다[8]. 이를 바탕으로 위종양의 내시경 절제 검체 취급법과 병리학적 소견 기술 방식에 대해 알아보고자 한다.

MAIN SUBJECTS

내시경 절제 검체의 육안 검사

검체는 일반적으로 원위부를 9시 방향에 두고 육안 사진을 촬영한다. 검체의 크기는 가장 긴 축의 길이와 이에 수직인 길이로 표시하며 종양의 크기는 가장 긴 축의 길이만 표시하도록 권고하지만 이차원 혹은 삼차원적 길이 표현도 가능하다[8]. 검체의 측부 절제면과 심부 절제면에 잉크칠을 하여 현미경 관찰에서 절제면 상태를 평가할 수 있도록 하고, 같은 방향으로 연속 절편하여 검체의 방향 및 위치를 잘 인지하여 구축 검사를 진행한다(Fig. 1).

Figure 1. Gross view of the specimen obtained through endoscopic submucosal dissection (A) and the mapping of gastric tumor (B).

종양이 분할 절제 상태인지 전층 파열이 보이는지 확인하고, 여러 조각으로 절제되었더라도 종양 전체가 한 조각 안에만 존재하면 분할 절제로 간주하지 않는다.

병리학적 소견

조직학적 분류

위종양의 조직학적 분류는 World Health Organization (WHO) 분류 5판을 따라 기술한다(Table 1)[5]. 위암종의 진단은 종양의 대부분을 이루는 형태에 의해 결정되며, 가장 흔한 아형은 관선암종이고 두 번째는 저응집암종이다(Fig. 2). 미세유두선암종 등 특수 아형은 정해진 진단 기준에 따른다. 조직학적 아형이 여러 개 관찰될 경우 모든 종양 구성 성분을 기록하고, 기술 방식은 각 기관별로 다를 수 있다. 저분화 관선암종, 미분화암종, 미세유두선암종은 예후가 나쁘기 때문에 반드시 기록하고, 엡스타인-바 바이러스(Epstein Barr virus, EBV) 관련 위암종은 림프절 전이 빈도가 낮기 때문에 이를 확인하는 것이 환자의 치료 방침을 결정하는데 도움을 줄 수 있다. 조기위암에서 선구조를 만드는 종양 성분과 선구조를 만들지 않는 종양 성분이 같이 관찰될 경우 이를 언급해준다. 위암종을 분화형과 미분화형으로 나누는 것은 일본 분류법이지만 분화형 암종(고분화 또는 중등도 분화를 보이는 관선암종과 유두모양선암종)과 미분화형 암종(저분화 관선암종, 저응집암종, 반지세포암종 등)이 혼합된 종양이 하나의 구성 성분만 가지는 종양보다 림프절 전이 위험이 더 높다는 보고가 있다[9,10]. 또 반지세포 유형 미분화암종은 다른 미분화암종보다 림프절 전이 빈도가 낮으며[11,12], 완전히 반지세포로만 구성된 종양의 림프절 전이 빈도는 반지 세포와 다른 아형의 성분이 혼합된 경우보다 낮다고 알려져 있다[13].

Table 1 . Who classification of tumors of the stomach.

Benign epithelial tumors and precursorsMalignant epithelial tumors
Glandular intraepithelial neoplasia, low gradeAdenocarcinoma NOS
Glandular intraepithelial neoplasia, high gradeTubular adenocarcinoma
Intestinal type adenoma, low gradeParietal cell carcinoma
Intestinal type adenoma, high gradeAdenocarcinoma with mixed subtypes
Adenomatous polyp, low gradePapillary adenocarcinoma NOS
Adenomatous polyp, high gradeMicropapillary carcinoma NOS
Mucoepidermoid carcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Signet ring cell carcinoma
Poorly cohesive carcinoma
Medullary carcinoma with lymphoid stroma
Hepatoid adenocarcinoma
Paneth cell carcinoma
Squamous cell carcinoma NOS
Adenosquamous carcinoma
Carcinoma, undifferentiated, NOS
Gastroblastoma
Neuroendocrine tumor NOS
Neuroendocrine carcinoma NOS
Mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm (MiNEN)

NOS, not otherwise specified..


Figure 2. Histology for tubular adenocarcinoma (A), poorly cohesive carcinoma with signet ring cell feature (B), and adenoma (C) (H&E stain, ×200).

WHO 분류법과 병행하여 Lauren 분류도 사용하는데 이 때는 위암종을 장형, 미만형, 혼합형으로 나누어 표시한다.

침윤 깊이

위종양의 침윤 깊이는 mm 또는 µm 단위로 기재하며 점막하 침윤이 있는 경우는 점막근층의 가장 아랫면부터 가장 깊은 침윤 지점까지의 길이를 측정한다(Fig. 3). 점막근층의 변형이 있는 경우는 변형되지 않은 정상 부위 인접 점막근층을 연장하는 가상의 선으로부터 침윤 깊이를 측정한다[8,14]. 종양의 침윤 넓이도 림프절 전이의 위험 요인이라는 연구가 있으나 반드시 기재하지는 않는다[14,15].

Figure 3. The depth of submucosal invasion in gastric adenocarcinoma is measured from the muscularis mucosa (mm) to the bottom of the tumor (arrow) (H&E stain, ×10).

절제면

가장 가까운 측부 절제면과 심부 절제면을 기술하고, 측부 절제면이 종양과 가깝거나(0.2 cm 이하) 종양이 절제면에 있는 경우 해당 방향을 같이 표시한다. 측부 절제면의 침범 정도는 잔여암 발생 확률과 관련이 있고, 임상의사가 추가 시술을 할 경우 유용한 정보를 제공할 수 있다.

궤양

점막근층의 탈락을 의미하는 궤양은 내시경 소견이 아니라 조직학적 소견으로 진단하며 병리보고서에 기록한다. 그러나 궤양과 내시경 생검 후 변화를 구별하기 어렵고, 궤양의 크기가 4 mm 이하이거나 궤양이 없는 경우에는 림프절 전이의 위험이 비슷하므로 크기가 작은 궤양의 기록은 선택 사항으로 하고 있다[8]. 궤양의 크기는 종양 내에서만 측정하고, 종양과 주변 점막에 걸쳐 궤양이 있을 경우에는 종양에 해당하는 부위만 크기를 측정한다.

림프관 및 정맥 침범

위절제 검체에서는 림프관과 정맥 침범을 같이 기록하지만 내시경 절제 검체에서는 이 둘을 분리하여 기록한다. 림프관 침범이 있을 경우 림프절 전이 위험이 정맥 침범 때보다 높다고 알려져 있기 때문이다[2]. 림프관과 세정맥을 구별하기 어려울 때는 림프관으로 기록한다.

선종

기질 내 침윤이 없는 상피 세포의 종양성 증식을 선종 또는 이형성이라고 하는데 서구와 일본에서 사용하는 용어가 다르다. 서구에서는 종양이 내강으로 돌출된 용종일 때 선종으로, 편평하거나 함몰된 병변 등은 이형성으로 부르는 반면, 일본에서는 편평, 함몰, 돌출된 모든 상피 내 병변을 선종이라고 하고, 한국에서는 선종과 이형성 모두 상피 내 종양을 칭하는 용어로 사용하고 있다.

선종은 저등급과 고등급으로 분류할 수 있으며(Fig. 2), 고등급 선종에서 저등급 선종에 비해 좀 더 복잡한 융합, 밀집 형태의 선구조, 세포 극성의 소실, 높은 핵/세포질 비율, 뚜렷한 핵의 이형성, 비정형 유사 분열 등을 관찰할 수 있다.

선암종과 선종이 같이 있을 때는 선암종에 대한 것을 먼저 기록하고 선종은 추가 항목으로 기재한다. 절제면으로부터의 거리는 모든 종양으로부터 가장 가까운 거리를 기록하고 절제면에 종양이 포함되거나 근접해 있으면 그 성분을 기술한다. 선종-선암종 발생기전이 강조되는 대장암과 달리 위암종에서는 선암종과 뚜렷하게 구별되는 경우에만 선종을 언급하며, 혼합된 성분을 구별하기 어려울 때는 전체를 선암종으로 판단한다.

헬리코박터 파일로리

헬리코박터 파일로리 감염은 위암종 발생의 주요 원인으로 내시경 절제 후 헬리코박터 파일로리 제균 치료를 하면 추가적인 암발생이 줄어든다는 보고가 있다[16,17]. Giemsa, Warthin starry 염색으로 헬리코박터 파일로리 감염 진단이 가능하고, 최근 약물 저항성 헬리코박터 파일로리 비율이 증가하고 있어 클라리스로마이신 내성 검사를 추가로 시행하고 있다.

분자 표지자 검사

분자 표지자 검사는 권고 사항으로 내시경 절제 검체에서 많이 시행하지는 않지만 위암종 발생 기전을 이해하는데 필요하고[18,19], 적절한 표적 항암 치료 선택에 도움이 되기 때문에 시행 건수가 증가하고 있다. 현재 시행하고 있는 검사는 HER2, 현미부수체 불안정성(microsatellite instability, MSI) 및 불일치복구 결핍(deficient mismatch repair), 엡스타인-바 바이러스 검사, programmed death ligand 1 (PD-L1) 면역조직화학염색, 차세대 염기서열 분석 등이 있다.

HER2

HER2 검사는 면역조직화학 염색과 제자리부합법을 이용한다. 위암종에서 장형 분화 부분이 포함된 검체로 면역조직화학 염색을 먼저 시행하며, 염색 결과 3+는 양성으로 간주하고, 염색 결과가 2+(equivocal)일 경우는 제자리부합법으로 한번 더 확인한다. HER2 양성은 장형 또는 고분화 아형에서 미만형 또는 저분화 아형보다 많이 관찰된다[20]. HER2 발현은 종양 내 이질성이 약 50%에서 관찰되고[20,21], 종양간 이질성(원발성 암종과 동시성 또는 이시성 국소 재발, 원격 전이 사이의 이질성)도 보고되어 있기 때문에[22,23], 원발암의 HER2 결과와 상관 없이 새롭게 진단되는 모든 이차 원발성, 재발성, 전이성 병변에 대해 HER2 검사를 시행할 것을 권고한다.

현미부수체 불안정성 및 불일치복구 결핍

DNA 불일치복구가 정상적으로 작동하지 않는 현상을 현미부수체 불안정성이라 한다. MSI-high (MSI-H)는 산발성 위암종의 약 6.9–22.7%에서 보고되며[19,24] 특히 MLH1 사일런싱(silencing) 소견을 보인다. 이런 경우 위암종은 원위부에서 주로 관찰되고, 장형의 분화를 보이며, 좋은 예후를 보인다. 또한 5-fluorouracil 기반 보조화학요법의 저항성을 예측할 수 있고, 면역치료요법의 대상군으로 승인되었다[25,26]. MSI 또는 MMR 여부는 중합효소 연쇄반응을 이용한 증폭, MMR 단백질의 발현을 보기 위한 면역조직화학염색, 차세대 염기 서열 분석법, PNA을 이용한 분석 등으로 검사한다. 중합효소 연쇄반응을 이용한 증폭 결과는 MSI-H, MSI-low (MSI-L), microsatellite stable (MSS)로 분류하고, MSI-L과 MSS는 임상적으로 차이가 뚜렷하지 않아 하나로 분류하기도 한다. 면역조직화학염색은 MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 등 4개 단백에 대한 발현을 보는 것으로 종양세포핵의 양성 반응 소실 유무로 판단한다.

엡스타인-바 바이러스 검사

엡스타인-바 바이러스 연관 위암종은 경계가 좋고, 림프구의 침윤이 많으며, 근위부에 발생하는 특징적인 소견을 보이고, 점막하까지 침윤한 조기위암에서 엡스타인-바 바이러스 양성인 경우 림프절 전이 위험성이 낮다는 보고가 있다[27,28]. 또 면역항암치료에 좋은 효과를 보이므로[29] 감염 여부를 확인하는 것이 중요하며, EBV-encoded small RNAs (EBER)에 대한 제자리부합법으로 검사한다.

PD-L1 면역조직화학염색

T-세포 비활성화 및 종양 면역 회피 기능과 관련 있으며, 위암종에서는 두 종류 검사법이 승인되어 시행되고 있다[30,31].

CONCLUSION

내시경 점막하 박리술은 지속적으로 증가하고 있으며 적절한 검체 처리와 정확한 진단이 점점 중요해지고 있다. 진단에 대한 충분한 이해는 임상의사와 병리의사간의 소통을 강화하고 치료의 질 향상을 이룰 것으로 기대된다. 또한 다양한 연구를 기반으로 위암종의 분류가 계속 발전하고 있으므로 이에 대한 지속적인 관심과 이해가 필요하다.

FUNDING

None.

CONFLICTS OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Fig 1.

Figure 1.Gross view of the specimen obtained through endoscopic submucosal dissection (A) and the mapping of gastric tumor (B).
Journal of Digestive Cancer Research 2023; 11: 15-20https://doi.org/10.52927/jdcr.2023.11.1.15

Fig 2.

Figure 2.Histology for tubular adenocarcinoma (A), poorly cohesive carcinoma with signet ring cell feature (B), and adenoma (C) (H&E stain, ×200).
Journal of Digestive Cancer Research 2023; 11: 15-20https://doi.org/10.52927/jdcr.2023.11.1.15

Fig 3.

Figure 3.The depth of submucosal invasion in gastric adenocarcinoma is measured from the muscularis mucosa (mm) to the bottom of the tumor (arrow) (H&E stain, ×10).
Journal of Digestive Cancer Research 2023; 11: 15-20https://doi.org/10.52927/jdcr.2023.11.1.15

Table 1 . Who classification of tumors of the stomach.

Benign epithelial tumors and precursorsMalignant epithelial tumors
Glandular intraepithelial neoplasia, low gradeAdenocarcinoma NOS
Glandular intraepithelial neoplasia, high gradeTubular adenocarcinoma
Intestinal type adenoma, low gradeParietal cell carcinoma
Intestinal type adenoma, high gradeAdenocarcinoma with mixed subtypes
Adenomatous polyp, low gradePapillary adenocarcinoma NOS
Adenomatous polyp, high gradeMicropapillary carcinoma NOS
Mucoepidermoid carcinoma
Mucinous adenocarcinoma
Signet ring cell carcinoma
Poorly cohesive carcinoma
Medullary carcinoma with lymphoid stroma
Hepatoid adenocarcinoma
Paneth cell carcinoma
Squamous cell carcinoma NOS
Adenosquamous carcinoma
Carcinoma, undifferentiated, NOS
Gastroblastoma
Neuroendocrine tumor NOS
Neuroendocrine carcinoma NOS
Mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm (MiNEN)

NOS, not otherwise specified..


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JDCR
Vol.12 No.1
April 20, 2024
eISSN : 2950-9505
pISSN : 2950-9394
Frequency: Triannual

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Journal of Digestive Cancer Research

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pISSN 2950-9394

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