한국에서 2023년 대장암(colorectal cancer)으로 새로 진단된 환자 수는 27,657명으로 식도암, 위암, 대장암, 간암, 담낭암, 췌장암 등 소화기계 암 중에서 가장 높은 수치를 보였다[1]. 이와 같이 높은 대장암 발생률(incidence) 때문에, 샘종(adenoma)이나 대장암을 대장내시경으로 조기에 찾고자 하는 노력이 활발히 이루어지고 있다. 이러한 노력의 일환으로 초기 단계의 대장 종양을 더욱 잘 발견하기 위한 영상증강내시경(image-enhanced endoscopy, IEE)의 역할이 중요해지고 있다. 뿐만 아니라 증식 용종(hyperplastic polyp)과 샘종의 감별을 통해 용종절제술을 실시할 지를 결정하거나 크기가 큰 대장암 의심 병변에서 점막하층(submucosa) 침범여부를 예상하여 향후 치료를 결정하는 데에도 영상증강내시경을 활용할 수 있다. 이 글에서는 대장의 조직학과 대장 종양의 병리학적 지식을 기반으로 대장의 양성 종양과 악성 종양이 영상증강내시경으로 어떻게 관찰되고 감별될 수 있는지 기술하고자 한다.

대장의 조직학

대장의 정상 점막은 조직학적으로 원주상피(columnar epithelium)인 흡수 세포(absorptive cell)와 술잔세포(goblet cell)로 구성되어 있다[2]. 광학현미경으로 관찰할 때, 저 배율(low power)에서는 대체로 100배 확대하여 볼 수 있고, 고 배율(high power)에서는 200–300배 확대 영상을 볼 수 있다. 대장의 점막층은 점막 근육(muscularis mucosa)을 향해 아래 방향으로 길게 뻗어 있는 수 많은 직선형의 관상의 움(intestinal tubular crypts, crypts of Lieberkühn)이 간간이 끼어들어 있는 형태를 띈다(Fig. 1) [2,3]. 대장의 움은 물과 전해질을 흡수하는 흡수세포와 점액(mucin)을 분비하는 술잔세포로 구성되어 있다. 대장의 움은 분비와 흡수기능을 같이 가지고 있기 때문에 위산을 분비만 하는 위오목(gastric pit) [4]보다는 틈이 더 좁다. 그래서 확대 내시경으로 관찰할 때, 위오목은 점처럼 보이지만 대장의 움은 점 모양을 구별하기가 상대적으로 어렵다.

Figure 1. Schematic diagram of the colon, crypts of Lieberkühn, and associated cells. Reused from book of Gartner [2] (2021; Fig. 17.31) with original copyright holder’s permission. APUD, amine precursor uptake and decarboxylation.

대장 종양의 병리학

대장의 조직은 다양한 요인에 의해 대장 종양(tumor)으로 발전할 수 있으며, 이는 병리학적으로 의미 있는 소견을 나타낸다. 대장종양은 크게 양성 종양과 악성 종양으로 나뉘는데, 이 중 점막표면으로 돌출되어 육안으로 식별 가능한 것은 용종(polyp)이라 불린다[5]. 양성 종양은 샘종성 용종과 톱니 용종(serrated polyp)으로 나뉜다. 이 중 샘종성 용종이 더 흔하며, 톱니 용종은 전체 대장 용종의 15–45%만을 차지한다[6]. 이 글에서는 조직학적 소견을 바탕으로 영상증강내시경 소견을 소개하고자 하므로 톱니 용종부터 설명한 후 샘종성 용종을 다루겠다.

톱니 용종

톱니 용종은 세 가지 아형으로 구분된다. 증식 용종, 목 없는 톱니모양 병변(sessile serrated lesion, SSL), 전통 톱니 샘종(traditional serrated adenoma, TSA)이다.

증식 용종

증식 용종은 전체 톱니 병변 중 75–90%를 차지하며, 주로 좌측 결장(left colon)에 위치하고, 크기가 5 mm보다 작고 편평하며 창백하고 부드러운 형태로 나타난다. 조직학적으로는 바닥이 좁고(narrow at the base), 움의 상부 절반에 국한된 톱니모양(serration)을 가진 곧은 와(straight crypt) 구조가 특징이다(Fig. 2).

Figure 2. Hyperplastic polyp (H&E, 200×).

목 없는 톱니모양 병변

목 없는 톱니모양 병변은 전체 톱니 용종의 10–20%를 차지하며, 전형적으로 납작하고 목이 없는 형태로, 크기는 보통 5 mm 이상이며 결장 점막 주름과 유사한 외관을 보인다. 조직학적으로는 움의 바닥(base of the crypts)에서 “T”, “L”, ”부츠”, 또는 물고기 입 모양과 같은 비정상적인 가지치기와 확장이 관찰되며, 톱니모양은 움 전체에 걸쳐 나타난다(Fig. 3).

Figure 3. Sessile serrated lesion (H&E, 200×).

전통 톱니 샘종

전통 톱니 샘종은 전체 톱니 용종의 1–2%를 차지하는 매우 드문 병변으로, 대부분 직장(rectum)에서 발견된다. 이 병변은 조직학적으로 융모(villous) 또는 샘융모(tubulovillous) 구조를 가지며, 표면은 저등급의 세포의 형성이상(dysplasia)을 보인다. 전통 톱니 샘종의 특이점은, 샘종과는 다르게 분열 상(mitotic figure)은 드물고, 이소성 움 봉우리(ectopic crypt buds)는 점막 근육에 연결되어 있지 않는다는 것이다. 반면, 증식 용종과 목 없는 톱니 샘종/용종은 움의 구조가 점막 근육에 걸쳐 있다(Fig. 4) [6].

Figure 4. Traditional serrated adenoma (H&E, 100×).

샘종

관상형 샘종(tubular adenoma)

전체 샘종의 약 90%를 차지하는 관상형 샘종은, 형성이상의 원주세포(dysplastic columnar epithelium)가 증식하여 움을 넓히고 관상(tubular) 구조물을 형성하는 특징이 있다. 이 구조물은 유경성 용종(pedunculated polyp)으로 자라며, 용종의 머리 부분은 형성이상의 상피 샘(dysplastic epithelial gland)으로 구성되고, 줄기 부분은 정상 조직으로 이루어져 있다[5].

샘종에서 형성이상은 상피세포의 통일성이 없어지고 구조적인 방향성(architectural orientation)이 사라지는 것을 의미한다. 저도 형성이상(low-grade dysplasia)의 세포 특징으로는 세포 배열의 약간의 이상과 경미한 세포 비정형성(pseudostratified, hyperchromatic, penicillate nuclei)이 관찰되는데, 이러한 비정형성은 세포들이 약간의 이상을 보이는 상태를 나타낸다(Fig. 5). 고도 형성이상(high-grade dysplasia)의 더 심각한 비정형성에서는 세포 배열의 뚜렷한 이상과 두드러진 세포의 비정형성(prominent nucleoli, loss of nuclear polarity)이 나타난다(Fig. 6) [6]. 형성이상의 정도는 샘종의 악성 잠재력을 결정하는 중요한 요소로, 이는 진단과 치료 계획에서 핵심적인 역할을 한다.

Figure 5. Tubular adenoma, low-grade dysplasia (H&E, 200×).

Figure 6. Tubular adenoma, high-grade dysplasia (H&E, 200×).

융모형 샘종(villous adenoma)

융모형 샘종은 점막을 향하여 잎사귀 모양으로 자라며, 일반적으로 더 넓은 표면적을 차지하는 특징을 가지고 있다. 이러한 샘종은 점막 표면에 비정상적으로 늘어난 융모(villous) 구조를 가지며, 이는 그 이름의 유래가 된다(Fig. 7).

Figure 7. Villous adenoma (H&E, 100×).

대장암

분화도(grade)에 따른 대장암

악성 종양에서 상피세포 기원의 종양은 ‘암(carcinoma)’이라 불리며, 대장에서는 주로 샘모양으로 성장하기 때문에 ‘샘암종(adenocarcinoma)’이라고 한다. 샘암종은 세포의 분화 정도에 따라 분류되는데, 종양 세포가 95% 이상으로 정상 세포와 비슷한 경우는 ‘고분화(well differentiated) (Fig. 8)’, 분화가 50–95% 관찰되는 경우 ‘중등도 분화(moderately differentiated) (Fig. 9)’, 50% 미만으로 분화가 거의 없는 경우는 ‘저분화 또는 미분화(poorly differentiated or undifferentiated) (Fig. 10)’로 분류한다[5].

Figure 8. Adenocarcinoma, well differentiated (H&E, 400×).

Figure 9. Adenocarcinoma, moderately differentiated (H&E, 200×).

Figure 10. Adenocarcinoma, poorly differentiated (H&E, 200×).

침습 샘암종(invasive adenocarcinoma)

침습 샘암종은 점막하층으로 침범하여 심각한 병리학적 특징을 나타낸다. 조직학적 특징으로는, 종양 주변에 형성이상 세포가 많을 경우 섬유조직이 증가하여 종양을 감싸는 형성이상 세포주위의 섬유조직형성(desmoplastic response) 반응이 나타나며, 비정상적으로 구부러진 작은 샘(angulated glands)구조가 관찰된다. 또한, 종양이 단일 세포 단위로 주위 조직에 침윤하는 단일 세포의 침윤(single cell infiltration)과, 샘암종 세포가 그물망처럼 밀집된 구조를 형성하는 체 모양 성장 양식(cribriform growth pattern)이 존재한다. 이 외에도, 종양 세포가 단단한 판(sheets) 모양으로 집단화되어 자라는 고체화 된 여러 장 모양(solid sheets)의 특징을 보인다. 특히 형성이상 된 상피세포는 표면에서 깊은 층으로 이동하면서 침습적인 특징을 나타내며(Fig. 11), 이는 종양의 악성 정도를 평가하는 중요한 지표로 사용된다[6].

Figure 11. Invasive adenocarcinoma (H&E, 100×).

이 외에도, 상피하 종양(subepithelial tumor)은 결체조직, 근육조직, 또는 신경내분비 조직에서 기원하며, 양성과 악성의 경계에 위치할 수 있다. 그러나 상피하 종양은 정상 점막으로 덮여 있는 경우가 대부분이므로 점막을 관찰하는 영상증강내시경으로 구분하기는 쉽지 않다.

영상증강내시경의 원리

내시경 영상의 질은 해상도(resolution)과 대조도(contrast)에 의해 결정된다. 해상도는 미세한 형태를 시각화하는 능력을 말하고 전하결합소자(charge coupled device, CCD)와 모니터의 픽셀(pixel) 수에 의해 결정된다. 대조도는 병변의 밀도나 밝기가 배경과 얼마나 차이가 나는지를 말한다. 따라서 대장 종양을 더 잘 발견하기 위해서는 영상의 질을 높여야 하는데 그것은 해상도와 대조도를 높임으로서 이루어질 수 있다. 영상증강내시경이란 내시경 검사를 하면서 색소(dye), 광학적인(optical), 그리고/또는 전자적인(electronic) 방법으로[7] 영상(image)의 질을 높이는(enhanced) 내시경 검사(endoscopy)를 말한다. 여기에서 인디고 카민(indigo carmin)과 같은 색소를 사용한 뒤 확대(magnifying)하여 관찰하는 것이 1996년 발표된 구도(Kudo)의 선구 형태(pit pattern)이고[8], 광학적인 방법을 사용하는 것은 올림푸스(Olympus)사의 이중 초점(dual focus)으로 45배 확대(GIF-HQ290)하는 방법이 있고[9], 전자적인 방법은 고해상도(high-definition, HD) 카메라를 사용하여 30–35배의 확대 효과를 가져오는 것과 특정 파장만 선택적으로 사용하는 전자 색소 내시경(electronic chromoendoscopy)이다[7]. 전자 색소 내시경에는 올림푸스사의 narrow band imaging (NBI, 협대역 내시경), texture and color enhancement imaging (TXI), 후지필름사(Fujifilm)의 Fuji Intelligent Color Enhancement or Flexible spectral Imaging Color Enhancement (FICE), linked color imaging (LCI), blue light imaging (BLI), 펜탁스사(PENTAX)의 i-scan이 있고, 영상의 대조도를 높여 영상의 질을 높이는 방법이다.

NBI, TXI (올림푸스)의 원리

NBI는 1999년부터 일본 국립 암센터 동부 병원과 올림푸스사에서 개발되어 2005년 처음 시판되었으며 가장 널리 사용되고 체계적인 분류법이 연구된 방법이다. 대장 내시경으로 백색광(white light imaging)을 사용하여 대장 종양을 관찰하면 점막하층의 붉은 색의 굵은 혈관이 있는 옅은 살색의 대장 점막을 배경으로 점막층(mucosa)의 붉은 색의 모세혈관(capillary)이 있는 옅은 살색의 대장 종양 점막을 볼 수 있다. 이렇게 보면 배경이 되는 점막과 종양의 점막 색깔이 비슷하기 때문에 구분하기가 쉽지 않다. 따라서 표면 구조를 잘 관찰하기 위해 NBI 필터를 사용하여 붉은 색의 광선은 제외하고 청색과 녹색의 광선만 조사하면 점막의 붉은 색의 혈관에는 헤모글로빈의 비율이 높아 광선이 흡수되므로 갈색으로 보이고 단백질과, 세포 소기관 등의 비율이 높은 점막에는 반사되어 흰색으로 보인다[10]. 그리고 415 nm 파란색 파장은 모니터의 B와 G 채널(channel)에 배당되어 점막 표면의 혈관은 갈색으로 보이게 하고, 540 nm의 녹색 파장은 R 채널에 배당되어 깊은 층의 혈관을 청녹색으로 보이게 한다(Fig. 12) [11]. 즉, 점막하층의 굵은 혈관과 종양의 점막층의 모세혈관이 각각 청녹색과 갈색으로 다른 색깔을 가지게 될 뿐 아니라 종양 점막도 옅은 살색이 아니라 흰색으로 보여 옅은 살색의 대장점막과 더 구분이 잘 되므로 백색광으로 관찰하는 것보다 대장 종양을 더 잘 발견할 수 있게 되는 것이다.

Figure 12. Narrow band imaging (NBI). Reused from the article of Muto et al. (J Gastroenterol Hepatol 2009;24:1333-1346) [11] with original copyright holder’s permission.

이와 같은 이미지는 위장관이 곡선형의 공간으로 이루어져 있기 때문에 균일하지 않은 조명을 받게 된다. 그래서 먼 부위의 영역은 더 어둡게 보이기도 하고 일부 부위는 조명이 반사되어 점막을 관찰하기 어렵게 된다. 그래서 먼 부위의 전체적인 조명과 관련된 이미지의 층(base layer)과 국소적인 밝기와 색과 관련된 이미지(detail layer)를 산술적으로 나누어 영상 처리 과정을 거치는 TXI 라는 새로운 영상증강내시경 시스템이 2020년에 소개되었다[12]. 즉, 기준층(base layer)은 밝기 보정(brightness adjustment) 과정과 색조 배치(tone-mapping) 과정을 거쳐 어두운 부위를 밝게 하고, 세부층(detail layer)은 국소적인 반사를 억제하는 질감을 향상시키는(texture enhancement) 과정을 거친 후 두 층을 합친 것이 TXI mode 2 이고, 이 영상에 색(color)의 대조도를 높이는 작업을 한 것이 TXI mode 1이다(Fig. 13) [12].

Figure 13. Texture and color enhancement imaging (TXI). Cited from the article of Sato (J Healthc Eng 2021;2021:5518948) [12].

FICE, BLI, LCI (후지필름)의 원리

후지필름사(후지논)에서는 일본 지바 대학의 미야케 교수와 1989년부터 개발하기 시작하여 2007년에 처음 FICE를 시판하였다. NBI가 광학 필터로 청색광과 녹색광만을 사용한다면 FICE는 소프트웨어적으로 산술적인 처리를 하여 획득한 영상의 광선을 스펙트럼으로 분해한 뒤 각 채널에 다양한 방법으로 배당하는 방식이다(Fig. 14) [13,14]. FICE도 NBI와 비슷하게 적색광과 녹색광의 비중은 최소로 하고 청색광을 강화하여 점막 표면의 병변을 더 잘 발견할 수 있게 했다[15]. FICE가 산술적 처리를 한 광선을 이용하였으므로 NBI에 비해 종양의 미세혈관을 세밀하게 관찰하는 데에는 한계가 있다. 그리고 NBI와 비슷하게 넓은 영역을 관찰하기에는 밝기가 떨어진다. 따라서 이것을 보완하기 위해 개발된 것이 BLI이다. BLI는 2011년도부터 일본에서 사용하였고 레이저를 광원으로 사용하여 410 nm의 짧은 파장을 가진 레이저 광선으로 종양 표면의 미세혈관을 자세히 관찰하고 450 nm의 다른 레이저 광선을 사용하여 깊은 혈관을 잘 보이게 함으로서 밝으면서도 미세혈관도 잘 관찰할 수 있게 된 것이다[16]. BLI가 NBI보다는 화면이 밝지만 멀리 떨어진 병변을 보기에는 여전히 어두워서 이를 보완하기 위해 2013년 개발된 것이 LCI이다[17]. LCI는 분해된 스펙트럼의 붉은색 영역을 디지털 처리과정을 거쳐 붉은 종양 점막은 더 붉게, 배경이 되는 흰색 점막은 더 희게 만들어 색조의 대조도를 향상시켜 종양을 더 잘 발견할 수 있게 해준다(Fig. 15) [18].

Figure 14. Fuji Intelligent Color Enhancement (FICE). Reused from the article of Coriat et al. (Gastroenterol Clin Biol 2008;32:363-369) [14] with original copyright holder’s permission.

Figure 15. Linked color imaging (LCI). Cited from the article of Okada et al. (Clin Endosc 2016;49:207-208) [18].

i-scan (펜탁스)의 원리

펜탁스사는 i-scan을 2007년 시판하였다[19]. i-scan은 영상을 정밀한 소프트웨어 알고리즘을 사용하여 사후 처리하는 광학 필터 기술로서[20], surface enhancement (SE), contrast enhancement (CE), tone enhancement (TE)로 구성되어 있다. SE는 병변의 가장자리의 픽셀을 강조하여 구조적인 작은 변화도 구분할 수 있게 해준다. CE는 청색을 상대적으로 강조하고 붉은색과 녹색은 약간 억제하여 점막 표면의 미세한 함몰도 잘 구분할 수 있게 해준다. TE는 적색, 녹색, 청색 광선을 분리한 뒤 다양하게 색조 배합을 하여 대장에서는 식도와 위보다 녹색과 청색을 더 강조한 영상을 구현한다. 즉, SE와 CE로 병변을 더 잘 발견하게 해주고 TE로 구조를 더 확실하게 보게 해주는 것이다(Fig. 16) [21].

Figure 16. i-scan. Cited from the article of Kodashima et al. (World J Gastroenterol 2010;16:1043-1049) [21].

대장 종양의 영상증강내시경 소견

앞서 기술한 대장 종양의 병리학적 소견과 영상증강내시경 소견의 원리를 바탕으로 대장 종양의 영상증강내시경 소견을 기술해 보겠다.

대장 양성 종양의 영상증강내시경 소견

증식 용종

구도의 선구 형태 분류법(Kudo’s pit pattern)에 따르면 둥글(round)거나 별모양(star shape) 또는 유두모양(papillary) 와(pit)를 가진다[8,22]. Narrow-band imaging international colorectal endoscopic (NICE) classification에 따르면 색은 주변 정상 점막과 유사하거나 밝은 갈색이고, 혈관 형태(vessel pattern)는 관찰되지 않거나 병변을 가로지르는 희미한 양상이며 점막 형태(surface pattern)는 동일한 크기의 어둡거나 흰 점(spot)이 관찰되거나 균일한 양상으로 점막 형태가 소실(homogenous absence of pattern)되는 모양이다(Fig. 17) [22,23]. 이와 같은 모양은 움의 상부 절반에만 있는 톱니 모양의 움을 가진 조직학적 소견 때문으로 보인다.

Figure 17. Hyperplastic polyp, narrow band imaging.

목 없는 톱니모양 병변

구도의 선구 형태 분류법이나 NICE classification에서는 증식 용종과 비슷한 소견으로 기술되는 반면 2016년 네덜란드에서 개발한 The Workgroup serrAted polypS and Polyposis (WASP) classification에서는 목 없는 톱니모양 병변의 특징을 증식 용종과 따로 구분하여 기술하였다. 목 없는 톱니모양 병변은 구름모양의 표면(clouded surface)을 가지고 명확한 경계를 가지며, 불규칙한 점막 형태(pattern)를 가지고 움(crypt)내부에 검정색 점이 있는 지의 4가지 중 2가지 이상의 특징을 가진다(Fig. 18) [24]. 이와 같은 특징을 가지는 이유는 조직학적으로 톱니 모양이 더욱 발달하여 움의 바닥까지 움의 전체에 존재하므로 점막 표면에 좀 더 공간이 있어 대장의 점액이 표면에 묻어 있어 구름모양으로 보이고 증식 용종보다는 더 톱니모양이 발달하였으므로 경계가 명확해지며 표면의 점막 형태도 불규칙해지고 움 내부의 톱니 병변 발달로 움이 검정색으로 관찰되는 것으로 생각된다.

Figure 18. Sessile serrated lesion, narrow band imaging.

샘종

샘종은 구도의 선구 형태 분류에서 선구가 정상에서 더욱 길게(long or large) 배열되어 있거나 정상에서 더욱 짧고 치밀하게 배열되어 있으며, 나뭇가지 또는 구불구불한 배열 형태(branched or gyrus-like pattern)을 가진다[8,22]. NICE classification에서는 색은 주변 정상 점막보다 더 짙은 갈색이고, 혈관 형태는 흰색을 띠는 선구와 움 개구부위 상피(epithelium of crypt opening)를 둘러싸는 갈색의 혈관망이 관찰되며 점막은 난원형(oval), 관상형또는 나뭇가지형태의 흰색 선구(pit)와 움 개구부위 상피로 보인다. NICE classification에 확대내시경 소견을 더한 것이 The Japan NBI Expert Team (JNET) classification이다. 여기에서는 점막형태와 혈관 형태를 더 확대하여 관찰할 수 있으므로 저도 형성이상과 고도 형성이상으로 세분하여 저도 형성이상은 혈관형태가 직경과 분포가 규칙적(meshed/spiral pattern)이고 표면형태도 규칙적(tubular/branched/papillary)이라고 하였다(Fig. 19). 고도 형성이상 또는 표층 점막하 침윤암(superficial submucosal invasive cancer, < 1,000 μm)은 직경이 다양하고 분포가 불규칙적이며 표면이 불규칙적이거나 모호하다(Fig. 20) [25]. 샘종의 점막형태는 형성이상의 상피 샘이 발달하였기 때문으로 생각되고 고도 형성이상이 될수록 세포의 형성이상이 증가하므로 점막형태도 불규칙해짐을 알 수 있다. 또한 증식성 용종, 목 없는 톱니모양 병변, 샘종에서 고도 형성이상으로 갈수록 혈관이 더 발달하므로 혈관형태도 커지고 불규칙적이게 됨을 알 수 있다.

Figure 19. Tubular adenoma, low-grade dysplasia, narrow band imaging.

Figure 20. Tubular adenoma, high-grade dysplasia, narrow band imaging.

심층 점막하 침윤암(deep submucosal invasive cancer, > 1,000 μm)의 영상증강내시경 소견

심층 점막하 침윤암은 NICE classification에서 색은 주변 정상 점막보다 갈색 또는 짙은 갈색이고 가끔 병변에 경계가 불분명한 흰색을 띄는 영역이 관찰되고 혈관 형태는 혈관 주행이 무질서하거나 소실되고, 점막형태는 일그러져 있고 형태가 소실(areas of distortion or absence of pattern)되기도 한다고 하였다(Fig. 21) [22,23]. JNET classification에서는 이에 더해 점막의 모양이 무정형이고(amorphous areas), 성긴 혈관의 영역(loose vessel areas)이 있기도 하며 굵은 혈관이 끊어져 있다고 기술하였다[25]. 이와 같은 소견은 조직 소견에서 형성이상된 상피세포가 표면에서 점막 하부로 깊이 이동하기 때문에 표면의 점막에 변화가 생기기 때문인 것으로 생각된다.

Figure 21. Invasive adenocarcinoma, narrow band imaging.

증식 용종과 목 없는 톱니모양 병변의 감별을 위해서 5 mm 이상 되는 용종에서 WASP classification을 이용해 절제여부를 결정하고, JNET classification을 이용해 고도 형성이상이 의심되면 내시경적 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)시 병변 주위 조직을 충분히 남기고 절제하며 병리 조직검사를 확인 후 추적 대장내시경 시기 결정을 신중하게 결정할 필요가 있고, NICE classification을 이용해 대장암 의심 병변에서 심층 점막하층 침범여부를 판별하여 침범이 의심되면 수술을 의뢰할 필요가 있다. 위의 내용은 주로 NBI를 기준으로 연구된 것이므로 TXI, FICE, LCI, BLI, i-scan과 같은 다른 종류의 영상증강내시경에도 적용해 볼 수 있겠다.

None.

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Conceptualization: One-Zoong Kim. Data curation: Kyueng-Whan Min, Formal Analysis: Kyueng-Whan Min, Methodology: Kyueng-Whan Min, Supervision: Kyueng-Whan Min, One-Zoong Kim. Visualization: Kyueng-Whan Min. Writing – original draft: Kyueng-Whan Min, One-Zoong Kim. Writing – review & editing: One-Zoong Kim.