위상피하 종양(gastric subepithelial tumor)은 상부위장관 내시경이나 위조영촬영 중에 발견되는 정상 점막으로 덮인 융기성 병변을 통칭하여 이르는 용어로 양성에서부터 악성까지 다양한 질환들을 포함하며 대부분 우연히 발견된다. 이전에는 점막하 종양(submucosal tumor) 혹은 점막하 병변(submucosal lesion)이라는 용어를 자주 사용하였으나 병변이 위장벽의 점막하층(submucosal layer) 이외의 다른 층에서 기원하기도 하고, 종양이 아닌 경우도 있고, 정상 장기나 다른 병변에 의한 벽외성 압박을 오인하는 경우도 있어, 최근에는 점막 외에 모든 층에서 기원한 종양이라는 의미로 위상피하 종양(gastric subepithelial tumor) 또는 위상피하 병변(gastric subepithelial lesion)이라는 용어로 많이 사용하고 있다.

국내에서 위상피하 종양의 유병률은 1.7%로 보고되었으며 대부분 증상이 없고 상부위장관 내시경 도중에 우연히 발견되며, 병변이 점막 아래 존재하는 특성상 조직 검사를 시행하더라도 정확한 진단을 내리기 어렵다[1].

본고에서는 미국소화기내시경학회와 유럽소화기내시경학회 가이드라인을 근거로 위상피하 종양의 내시경적 조직학적 진단방법, 내시경적 치료방법에 대해서 기술하고자 한다.

상부위장관 내시경에서 위상피하 종양을 발견하면 크기, 모양, 이동성, 경도, 색조, 연동 운동시 종괴와 점막의 분리 여부, 덮여 있는 점막의 형태를 관찰한다. 위상피하 종양의 형태적 특징은 주위 점막과 동일한 점막으로 덮여 융기를 이루고 있으며, 일반적으로 내시경 육안 소견으로는 감별 진단은 어려운 경우가 많다.

내시경초음파 검사(endoscopic ultrasonography, EUS)는 위상피하 종양과 벽외성 압박 병변을 감별하는 데 도움을 주며, 위상피하 종양의 크기, 원발층, 에코 양상, 내부 성상 및 윤곽 관찰, 변연, 주위의 림프절 종대 등을 관찰하여 질환을 감별할 수 있어 진단에서 중요한 역할을 한다[2].

모든 위상피하 종양을 진단하는 데 있어서 내시경초음파가 필요한 것은 아니며, 크기가 1 cm 미만인 경우에는 종양의 성상과 무관하게 악성화 가능성이 낮은 편으로 내시경초음파를 통한 감별 진단이 꼭 필요하지 않다. 유럽소화기내시경학회에서는 10 mm 미만의 위상피하 종양은 3–6개월 후 추적 내시경을 시행하고, 크기 등 변화가 없으면 추가적인 검사 없이 이후 2년 간격으로 추적 관찰을 권하고 있다[3]. 10 mm 이상의 위상피하 종양에 대해서 낭성 병변, 지방종, 혈관 병변이 명확한 경우에는 내시경초음파 검사를 권하지 않지만, 점막 내 중심부 함몰 및 궤양이 있거나 단단하고 이동성이 별로 없는 경우 악성 가능성이 있는 위장관기질종양 (gastrointestinal stromal tumor, GIST) 등을 감별하기 위하여 내시경초음파를 시행하도록 권하고 있다.

유럽소화기내시경학회 가이드라인에 의하면 내시경 초음파상 평활근종, 지방종, 이소성 췌장, 과립성세포종(granular cell tumor), 신경조총(schwannoma) 그리고 사구종(glomus tumor)의 진단이 확실하다면 추가적인 조직검사를 권고하지 않는다. 20 mm 이상의 점막하층 또는 고유근층(muscularis propria)에 분포하는 저에코성 병변 같은 위장관기질종양을 의심할 만한 소견을 보이거나, 감별이 어려운 경우 조직을 채취하여 정확한 진단을 내리도록 권고하고 있다.

내시경을 이용한 조직학적 진단

위상피하 종양은 일반적인 내시경적 조직 생검으로는 점막고유판, 점막근판층, 점막하층을 제외하고는 대개의 경우 검체를 확보하기 어려워 조직학적 진단을 기대하기 어렵다[4]. 이를 극복하기 위해서 큰 생검겸자를 이용하여 같은 부위를 여러 번 반복 생검하는 bite-on-bite 방법을 이용하기도 하였으나 진단율이 17–40% 정도로 낮으며 입원을 요하는 출혈이 발생할 위험성도 있다[5].

2022년 개정된 유럽소화기내시경학회 가이드라인에서는 위상피하 종양의 조직 진단 방법으로 점막절개 보조생검와 내시경초음파 유도하 세침 조직검사를 사용하도록 권고하고 있다.

점막절개 보조생검(mucosal incision-assisted biopsy, MIAB)

점막을 절개하여 위상피하 종양의 표면을 노출시켜 표면에 조직 생검을 하면 진단율을 높일 수 있는 데 이를 점막 절단생검(mucosal cutting biopsy, MCB) 또는 점막절개 보조생검(MIAB) (Fig. 1A)이라고 한다. 이 방법으로 시행한 314개 검체를 분석한 결과 20 mm 크기의 위상피하 종양의 진단율이 평균 86.9%였으며 천공 및 지연성 출혈의 합병증은 0.3% 발생하였다[6]. 내시경초음파 유도하 세침 흡인술과의 비교 연구에서 2 cm 미만의 위상피하 종양에서는 더 높은 진단율을 보였지만 시술 시간이 좀 더 길고 합병증 발생률이 높은 결과를 보였으며, 추후 시술 부위의 섬유화로 인해 내시경적 치료가 어려울 수 있다는 단점이 있다.

Figure 1. (A) Mucosal incision-assisted biopsy on subepithelial tumor. After cutting the mucosal layer with a needle knife, biopsy is performed on the subepithelial tumor with forcep. The final diagnosis is gastrointestinal stromal tumor (GIST). (B) Endoscopic ultrasound guided-fine needle aspiration (EUS-FNA).

내시경초음파 유도하 세침 흡입술 또는 조직검사(endoscopic ultrasound guided-fine needle aspiration or biopsy [EUS-FNA, EUS-FNB])

내시경 초음파 유도하 세침 조직검사는 초음파 유도하에 원하는 부위에 직접 세침을 천자하고 흡인하여 세포를 얻거나 경우에 따라 조직절편 검체(core tissue specimen)를 얻어 조직검사를 시행하는 방법으로 림프절이나 위장관과 근접해 있는 장기내의 악성세포의 확진을 위해 흔히 사용되고 있다(Fig. 1B). 위상피하 종양의 경우 내시경초음파 유도하 세침 흡인술은 978개의 검체를 대상으로 한 메타연구 59.9%의 진단율을 보였으나 시술자에 따라서 38–87%까지 차이를 보였으며 출혈 및 합병증은 낮은 편으로 보고되었다[7].

위장관 간질종양의 악성화의 예측 인자는 종양의 최대 크기와 고배율 시야당 유사 분열을 하는 세포의 수로 판정하는 데 내시경 초음파 유도하 세침 흡인술로 얻은 세포의 양으로는 고배율 시야당 유사분열 세포의 수를 측정하기가 어려워, 면역조직화학 염색을 시행하여 감별 진단에 이용한다[8]. 내시경초음파 유도하 세침 조직생검(EUS-FNB)은 세침 흡입술에 비하여 얻을 수 있는 조직의 양이 많기 때문에 진단율이 세침 흡입술에 비해 높일 수 있다[9]. 위상피하 종양의 내시경초음파 유도하 조직 채취의 수기와 관련하여 바늘의 크기, 음압의 사용 여부, 음압의 적용 방식에 따른 진단율의 차이에 대해서는 아직 확실한 연구가 없지만, 시술자의 능력과 병리학자가 시술 시 곁에서 바로 표본을 관찰하는지 여부는 표본 채취의 정확도를 높여 진단율을 높일 수 있다. 내시경초음파 유도하 조직 채취 시술에 관련된 합병증은 출혈, 감염, 천공 등이 있으나 그 빈도는 대체로 2% 내외로 낮은 편이며 바늘의 종류 및 크기에 따른 차이는 보이지 않는다[10].

위상피하 종양의 내시경적 치료

미국소화기내시경학회 가이드라인의 경우 2.0 cm 이상이면서 증상이 있거나, 크기가 증가하거나 내시경 초음파 검사상 고위험군을 시사하는 소견, 즉 불규칙한 경계면, 종양 표면의 궤양, 낭성 병변이나 음영증강 층의 존재, 불균질한 성상 등이 보이는 경우에 위상피하 종양의 절제를 시행하도록 권고하고 있다[11]. 내시경적 절제술의 적응증은 아직 정립되어 있지 않으나 점막층이나 점막하층에서 기원하는 경우와 고유근층에서 기원하는 위장간질성 종양이 의심되는 경우, 3.0 cm 이하이면서 초음파내시경상 악성을 강하게 시사하는 소견이 없는 경우 내시경 절제의 후보군으로 제시하고 있다[12].

내시경적 점막하 절제술(endoscopic submucosal resection, ESMR)

내시경적 점막하절제술은 점막 및 점막하층에서 발생하는 최대 20 mm 크기의 위상피하 종양을 제거하기 위하여 기존 내시경적 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)에서 사용되는 기술을 이용한 방법이다. 내시경적 점막하 절제술은 투명 캡과 이중 채널 내시경을 이용하여 기존의 올가미(snare)를 사용하여 제거하는 방법(ESMR-C)과 결찰장치(ESMR-L)를 이용하는 방법이 있다[13]. ESMR-C는 투명 캡을 이용하여 캡 안으로 병변을 흡입시킨 후 올가미를 이용하여 절제하는 방법으로 점막층과 점막하층에 있는 작은 병변(15 mm 이하)을 제거하는 시술이며, ESMR-L은 엔도 루프나 밴드를 이용하여 작은 위상피하병변을 결찰한 후 올가미를 이용하여 제거하는 방법이다 내시경적 점막하 절제술은 고유근층에 병변이 존재하는 경우 천공의 위험성 및 불완전한 절제의 위험성이 있어 주의하여 시행하여야 한다.

내시경적 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)

내시경적 점막하 박리술은 위선종 및 조기 위암의 치료에 주로 사용되는 시술방법으로서 과거에는 점막층과 점막하층에서 기원하는 위상피하 종양에서 주로 이용되었으며 고유근층(muscularis propria)에서 기원하는 경우 불완전한 절제 및 천공 위험성으로 추천되지 않았으나 최근 연구들에서는 고유근층 기원의 종양을 성공적으로 절제하였다는 보고가 있다(Fig. 2A) [14]. 고유근층에 있는 145개의 위점막하종양에 대한 내시경적 점막하 절제술에 대한 연구에서 92%에서 완전 절제에 성공하였으며 천공은 14%에서 발생하였으나 클립 등 결찰 도구를 통하여 큰 합병증 없이 치료가 가능하였다[15]. 점막하층을 박리하면서 고유근층을 함께 박리하여 종양의 완전한 적출을 시도하는 내시경 근육층 박리술(endoscopic muscularis dissection) 및 단열 나이프(insulated-tip knife)와 올가미를 이용한 내시경 적출술(endoscopic enucleation), 위점막을 절개하고 위상피하종양을 고유근층에서 제거 후 절개 부위를 클립 등으로 결찰하는 내시경박리술(endoscopic submucosal excavation) 등의 변형된 시술 방법들도 같이 시도되어 왔다. 종양 절제 후 내시경 시야에서 잔존 종양이 발견되지 않는 완전 절제율은 93.8–100%, 조직병리 검사상 절단면 음성인 근치적 절제율은 85–97.8%, 재발률은 0–6.7%의 비교적 우수한 성적을 보고되었다.

Figure 2. (A) Endoscopic submucosal dissection for subepithelial tumor. The final diagnosis is leiomyoma. (B) Submucosal tunneling endoscopic resection (STER). After approaching the subepithelial tumor through tunneling, the tumor was removed, and the incised mucosa was sutured with hemoclip. The final diagnosis is duplication cyst with an ectopic pancreas.

내시경적 점막하 박리술의 장점에도 불구하고 시술 관련 합병증, 특히 천공의 경우 15%까지 발생하는 것으로 보고되고 있으며, 완전 절제에 성공하지 못할 가능성도 있으며 보고된 연구들에서도 추적 관찰 기간과 재발의 판정 방법이 연구마다 상이하기 때문에 재발률이 낮다고 일률적으로 평가하기에는 한계가 있어 악성이 의심되는 경우는 내시경 전층 절제술이나 수술적 치료를 우선적으로 고려하여야 한다.

점막하 터널 내시경 절제술(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)

점막하 터널링은 자연개구부 내시경수술(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) 때 처음 개발된 방법으로, 최근에는 식도이완불능증 환자에서 경구내시경근절재술(per oral endoscopic myotomy, POEM) 시술에 많이 사용되고 왔으며, 최근에는 고유근층에 있는 위상피하종양의 제거에 이용되고 있다. 시술 방법은 위상피하 종양에서 약 5 cm 가량 떨어진 부분의 점막하층에 생리식염수를 주입한 후 점막층을 절개한 후 점막하층을 박리하여 만들어지는 점막하층 공간을 이용한 터널을 통해 종양으로 접근하여 절개도로 종양을 절제하고 터널을 통해 회수한 후 점막층의 절개면을 클립들을 이용하여 봉합한다(Fig. 2B). 위상피하종양(위간질성 종양 및 평활근종 포함)에 대한 시술(1,085개) 결과를 분석해 보면 완전 절제율 97.5% (96.0–98.5), 근치적 절제율 94.6% (91.5–96.7), 천공 발생률은 5.6%, 피하기종과 종격동염은 14.8%로 보고되었다[16].

점막하 터널을 이용한 내시경절제술의 장점은 내시경 전층 절제술에 비하여 천공 발생률이 낮아 시술 중에 위 내 공기 및 위액이 위장관 밖으로 누출될 가능성을 낮다는 점과, 시술 후 점막절개면이 작아 봉합이 용이하고 회복이 빠르다는 장점이 있다. 또한, 위분문부 같은 복강경 수술로는 접근이 까다로운 부위에서는 점막하 터널내시경 절제술이 좋은 치료 방법으로 고려할 수 있다.

내시경 전층 절제술(endoscopic full-thickness resection)

고유 근층에서 발생하는 위상피하 종양의 경우 확실하고 완전하게 제거하기 위하여 내시경 전층 절제술을 시행할 수 있다. 시술 방법은 내시경적 점막하 박리술과 비슷하지만, 절개를 고유근층까지 진행하여 병변 둘레를 따라 완전 절제를 시행한다. 시술 후에는 위벽에 천공이 발생하기 때문에 안전하고 효과적으로 전층 봉합술을 반드시 시행해 주어야 하며 탈착식 루프(detachable nylon loop)와 클립을 이용한 봉합(loop-and-clip closure)을 시도하며 2 cm 미만의 천공은 캡장착 클립(over-the- scope clip, OTSC)을 이용하거나 내시경 봉합장치(endoscopic suturing device)를 사용한다.

최근에는 전층절개기구(full-thickness resection device, FTRD)가 미국 FDA에서 승인되어 이미 절제가 어려운 대장 선종 및 조기 대장암에서 이용되고 있으며 위상피하 종양에 대해서도 치료를 시도하고 있다.

내시경 전층절제술을 이용한 연구들이 보고되었는데, 내시경상 완전 절제율은 95–100%, 조직검사상 근치적 절제율은 93.3–100%, 재발률은 0%로 우수한 성적을 보였으며 내시경 시술 전후로 발생하는 천공이나 출혈, 기복증, 복강내 감염 등의 합병증은 대부분의 경우 보존적 치료로 회복되었다 내시경 전층 절제술은 천공을 유발하는 시술이므로 외과의와의 긴밀한 협력이 필요하고, 아직 장기적인 추적 관찰이 되지 않았고 시술 적응증 역시 확립되어 있지 않기 때문에 추가적인 연구들이 필요하다

위상피하 종양은 10 mm 이하로 크기가 작고 양성 가능성이 높은 경우에는 경과 관찰을 하여도 된다. 내시경 초음파는 위점막하 종양의 특성을 알 수 있는 좋은 영상학적 진단 방법이지만, 정확한 진단을 필요로 하는 경우 조직학적 소견이 필요하고 점막절개 보조생검 및 내시경초음파 유도하 조직검사(또는 세침 흡인술)를 시행할 수 있다. 위상피하 종양에서 내시경적 치료술로는 내시경적 점막하절제술, 내시경적 점막하박리술이 이용되어 왔으나 최근 봉합기구 및 기술의 발전으로 고유근층에서 기원하거나 섬유화로 절개가 어려운 경우 점막하 터널 내시경 절제술 내시경 전층 절제술을 통한 치료가 새로운 치료법으로 시행되고 있다.

None.

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